Fegato

Il fegato, situato nell’ipocondrio di destra, lo occupa quasi interamente; si spinge fino alla regione epigastrica e, in alcuni rari casi, sino all’ipocondrio sinistro. Questo in ragione delle sue ampie variazioni di morfologia in rapporto ai diversi tipi costituzionali. E’ separato dalla cavità toracica dal diaframma ed è circondato dalle ultime 7-8 costole di destra. Posteriormente, entra in rapporto con le ultime vertebre toraciche.
L’organo è stato suddiviso in lobi e esegmenti: 2 lobi principali, destro e sinistro, e 8 segmenti definiti in base alla vascolarizzazione intraepatica.
La biopsia US-guidata con ago sottile (FNAB) è considerata oggi da molti il gold standard per la tipizzazione di lesioni focali epatiche e la discriminazione tra patologie primitive e secondarie. La sensibilità di questa tecnica è molto alta, variando tra l’85% e il 95%, con una percentuale di falsi positivi prossima a zero.
Nelle lesioni epatiche in cui si rende necessaria la ricerca di fattori prognostici è indicata anche la Core Biopsy.
L’introduzione della biopsia percutanea ecoguidata nella diagnosi di lesioni epatiche a focolaio ha ottimizzato l’accuratezza delle diagnosi, non completamente attendibili quando formulate in base ai dati rilevati da altre metodiche di imaging (US, TC, RM) caratterizzate da elevata sensibilità, ma scarsa specificità. Essa ha così accorciato i tempi dell’ iter diagnostico, riducendo i costi biologici ed economici.
L’approccio alla lesione è diverso a seconda dell’area epatica interessata.
Per le lesioni del lobo destro (sede sottodiaframmatica), ad esempio, l’approccio è indiscutibilmente intercostale, avendo cura di evitare il seno costo-frenico omolaterale; per le lesioni superficiali e che interessano i segmenti inferiori dello stesso lobo destro, invece, l’approccio è preferibilmente sottocostale. In quest’ultimo caso, bisogna porre attenzione ad evitare la colecisti, il legamento rotondo e il tronco portale.
La FNAB epatica, tranne in casi particolari (pazienti con diabete scompensato, cardiopatici, con problematiche di coagulazione, defedati, settici, etc.) non richiede ricovero ospedaliero, ma viene praticata, in regime di day-hospital.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi e sui limiti e sulle eventuali complicanze della procedura e lo si invita a collaborare attivamente, per ridurre i rischi ed ottenere risultati ottimali. Inoltre, dovrà sottoscrivere un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale. E’ preferibile che il paziente sia digiuno, per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgere di fenomeni vagali
Egli viene invitato ad assumere la posizione di decubito laterale sinistro.
Disinfettata la cute con alcool iodato o soluzione di sali di ammonio quaternario, prima di posizionare la sonda (accuratamente protetta in bag sterile per garantire al paziente l’asepsi ) sull’area da insonare (spazi intercostali o subcostali a seconda del bersaglio da raggiungere), si utilizza gel sterile come accoppiatore.
Usualmente la tecnica adottata non è quella a mano libera, in quanto le lesioni da bioptizzare il più delle volte sono di piccole dimensioni e, pertanto, vi è la necessità di un’estrema accuratezza e precisione.
Generalmente, viene adoperata una sonda convex o micro-convex da 3,75 MHz con apparecchiature ecografiche dotate di seconda armonica per una visualizzazione ad alta risoluzione del parenchima epatico e delle sue eventuali lesioni.
Il trasduttore viene posizionato in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione da bioptizzare. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo di guida per l’ago, applicato lateralmente alla sonda. Tale dispositivo presenta inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro e consentirne la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor.
È comune l’uso di un ago tipo Chiba o Chiba modificato da 23-25 G che consente, una volta raggiunto il centro della lesione, con movimento di “va e vieni”, di prelevare “per capillarità” o con siringa posta in aspirazione, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi citologica.
Nel caso di un prelievo microistologico (Core Biopsy), le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono pressoché sovrapponibili a quelle del prelievo citologico, mentre la tecnica di esecuzione è strettamente legata al tipo di ago utilizzato. Così, ad esempio, l’uso di un ago Menghini-modificato (prelievo microistologico) consente, una volta giunto in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa, il quale collegato al mandrino, ne farà arretrare la punta sporgente e libererà la parte distale tranciante della camicia dell’ago che fungerà da lama, consentendo di ottenere il microfrustolo e contemporaneamente aspirarlo nel suo lume.
È necessario impiegare aghi di piccolo e medio calibro (del tipo Menghini) per prelevare un campione idoneo alla formulazione di una diagnosi istologica. Questo frustolo deve essere di almeno 2 cm di lunghezza e contenere 4 spazi portali.
La biopsia aspirativa con ago di piccolo calibro (FNAB) o con aghi di piccolo calibro modificati, che ci consentono di ottenere prelievi citologici, è indicata per sospette lesioni di tipo flogistico (ascessi) e/o malformativo (cisti), per raccolte ematiche (ematomi) e per lesioni solide ( carcinoma epatocellulare, metastasi), per epatopatie diffuse di tipo neoplastico (infiltrazione leucemica , linfomatosa, da istiocitosi X) ed epatopatie “a focolaio”(es. steatosi focale). La biopsia con ago tranciante (Core Biopsy) è giustificata nelle lesioni solide non angiomatose (HCC, metastasi),nelle epatopatie diffuse non neoplastiche (malattie da accumulo come glicogenosi,malattia di Wilson, sfingolipidosi) , nelle epatopatie croniche ( cirrosi, HBsAg+,HCV+).Lesioni, l’aspirazione di materiale in esse contenuto e l’esame batteriologico permettono una diagnosi definitiva, indirizzando il sanitario verso il più corretto approccio terapeutico.
La contaminazione della cavità peritoneale, degli spazi sub frenici e di quelli pleurici, ad opera di piogeni, amebe o miceti (i tre principali agenti eziologici di un ascesso epatico), in seguito alla puntura percutanea, è un rischio che può insorgere, soprattutto quando la lesione è localizzata a livello dei segmenti sottodiaframmatici del lobo destro.
In ogni caso, è opportuno utilizzare aghi di piccolo calibro e far praticare al paziente, preventivamente alla biopsia, un’adeguata terapia antibiotica, Le lesioni cistiche del fegato possono essere campionate e diagnosticate sia nelle forme parassitarie che in quelle non parassitarie.
Il principale problema che ci si pone prima della puntura di una cisti epatica è la possibilità che essa sia di tipo idatideo. È necessario, quindi, ricorrere preventivamente ad una sierodiagnosi per echinococcosi, così da evitare, in caso di positività, disseminazione peritoneale e, più raramente, shock anafilattico.
L’esecuzione di una FNAB per una lesione cistica epatica non è indagine di routine, ma è da considerarsi una via rapida, di basso costo e sicura nella definizione di una diagnosi, in pazienti accuratamente selezionati.
Gli ematomi sono abitualmente espressione di violenti traumi addominali ed in particolare della loggia epatica. In base all’anamnesi del paziente ed alle loro caratteristiche ecostrutturali, essi sono di facile riconoscimento. Pertanto, solo in rarissimi casi si arriva alla diagnosi miniinvasiva (FNAB) per dirimere eventuale dubbio diagnostico precedentemente non chiarito con tutte le altre tecniche di imaging.
Il carcinoma epatocellulare (HCC) è la più frequente neoplasia maligna primitiva del fegato. La diagnosi citologica di HCC non presenta particolari difficoltà (Fig.90); tuttavia può essere utile il ricorso alle metodiche ancillari (studio della DNA-ploidia, valutazione citomorfometrica) e l’esecuzione di un doppio prelievo, citologico e microistologico, nello studio delle lesioni ben differenziate.
Uno studio multicentrico, condotto da Torzilli, Minagawa ed altri, su 2091 biopsie ha dimostrato una sensibilità del 97,5%, statisticamente superiore a quella dei due singoli prelievi.
Lesioni focali epatiche di diametro inferiore o uguale ad 1 cm sono, nel 60% dei casi, benigne; per quelle di diametro compreso tra 2 e 3 cm, la percentuale è del 21%.
La diagnosi di HCC si può ottenere anche con gli ultrasuoni, la TC, l’angiografia e la ricerca dei markers tumorali. Ciò suggerisce che è opportuno eseguire una biopsia US-guidata su lesioni la cui diagnosi è ancora incerta, dopo l’esecuzione di altre indagini strumentali e di laboratorio.
La diagnostica delle metastasi si avvale della FNAB per determinare con relativa semplicità la malignità di una lesione, specificandone l’istotipo e suggerendone la sede d’origine , anche con l’ausilio delle attuali metodiche immunocitochimiche .
Le epatopatie diffuse di tipo neoplastico interessano abitualmente il parenchima epatico nella sua totalità. La necessità di ricorrere alla biopsia per ago sottile si determina in quanto i quadri ecografici sono tra i più variegati e di non univoca interpretazione all’imaging.
Tra le epatopatie “a focolaio”, la più frequente è la statosi focale che si presenta ecograficamente con diffuse aree di disomogeneità caratterizzate da un rinforzo delle strutture del tessuto epatico. Tale quadro ecografico alcune volte può addirittura essere sovrapponibile a patologia eteroplasica multifocale e, pertanto, emerge la necessità di dirimere l’eventuale dubbio diagnostico con esame bioptico.
Diversamente, come gia detto la tipizzazione di epatopatie diffuse non neoplastiche e di epatopatie croniche si avvale della Core Biopsy.
Tra i tumori benigni del fegato, il più frequente, con una percentuale d’incidenza che va dallo 0,5% al 7,5% dei casi, è l’emangioma.
Controversa è la posizione dei sanitari circa la possibilità di effettuare una Core Biopsy a livello di lesioni di questo tipo. Sicuramente una biopsia US-guidata con aghi trancianti di grosso calibro è improponibile, mentre diverse posizioni vengono assunte circa l’uso di aghi di piccolo calibro. Alcuni autori (Heilo, Stenwig), infatti, ritengono l’emangioma una controindicazione assoluta alla biopsia per un elevato rischio emorragico. Altri - e tra questi Cronan che addirittura descrive l’esecuzione dell’indagine con aghi trancianti sottili senza significative complicanze – considerano la Core Biopsy l’unico esame diagnostico attendibile.
Il nostro orientamento è che la diagnosi oggi possa essere quasi sempre raggiunta con i reperti ottenibili dall’imaging. Tuttavia, nel caso in cui l’imaging non risulti dirimente, e si debba arrivare alla diagnosi con la biopsia ecoguidata, è preferibile sempre l’utilizzo di aghi di piccolo calibro non trancianti (FNAB), onde ridurre al minimo il rischio di eventuali complicanze.
In conclusione, si ritiene che la puntura degli angiomi vada evitata, sia con aghi di grosso calibro che con quelli sottili, utilizzando, per una valutazione diagnostica, altre metodiche di imaging, quali US con MDC, TC, RM, angiografia, scintigrafia e/o laparoscopia. Tuttavia, è noto che un emangioma epatico venga sottoposto a FNAB nel caso in cui questo simuli per gli aspetti di imaging una lesione neoplastica. In questi casi, l’agoaspirato è in grado, il più delle volte, di evidenziare la presenza di frustoli di stroma vascolarizzato che possono essere segno indiretto della natura della lesione.