Ghiandola mammaria

La ghiandola mammaria è una ghiandola tubulare ramificata, costituita da circa 16-20 lobi, separati da setti di tessuto fibro-adiposo. Ciascun lobo è ulteriormente suddiviso in lobuli di varia grandezza i cui dotti terminano a fondo cieco. Da tali terminazioni si delineeranno gli acini, o alveoli, che rappresentano la parte secernente dell’organo. I dotti escretori intralobulari, interlobulari e lobari convergono verso i dotti galattofori.
La ghiandola entra a far parte dell’apparato riproduttivo, pertanto è soggetta a mutamenti: taluni reversibili, durante lo stato gestazionale, l’allattamento ed il periodo mestruale; altri irreversibili, dovuti all’evoluzione dell’età dell’individuo (pubertà, età fertile, climaterio).
La struttura ghiandolare della mammella della donna in età fertile è caratterizzata da tre fondamentali componenti:
- tessuto adiposo;
- tessuto fibroso di sostegno;
- tessuto ghiandolare.

Nell’età menopausale, sopraggiungono i fenomeni di involuzione adiposa, rendendo la ghiandola mammaria a scarsa componente ghiandolare ed incrementando notevolmente la quota adiposa.
Le indagini strumentali che trovano maggiormente impiego nello studio della mammella sono la mammografia e l’ecografia.
La prima è ampiamente utilizzata nella valutazione di ghiandole in donne di età superiore ai 45 anni; la seconda è maggiormente impiegata per lo studio di ghiandole giovanili, ovvero nello studio di ghiandole mammarie di donne in età post-menopausale in trattamento con terapia sostitutiva e rappresenta una valida integrazione all’indagine mammografica.
Entrambe, però, non sono in grado - in rapporto all’età della paziente, alla struttura ghiandolare e all’eventuale presenza di fattori di rischio - di pervenire, in presenza di alterazioni strutturali e/o microcalcificazioni, ad una diagnosi certa di neoplasia.
Obiettivo della biopsia percutanea ecoguidata è quello di risolvere gli eventuali dubbi diagnostici: da circa 25 anni l’introduzione della FNAB (ago di piccolo calibro non tranciante) ha permesso di ridurre considerevolmente il numero delle biopsie escissionali a scopo diagnostico, ponendo in un gran numero di casi una distinzione definitiva tra lesioni di natura benigna e maligna.
Nella patologia mammaria il percorso diagnostico si articola secondo la ben nota triade: semeiologia clinica, diagnostica strumentale, citologia e /o core biopsy. In caso di concordanza tra le tre componenti, la diagnosi viene effettuata con una elevata attendibilità. La non concordanza tra i parametri clinici, di diagnostica strumentale e cito/istopatologici, costituisce una indicazione alla rivalutazione e/o all’approfondimento diagnostico. Nei casi dubbi ,la tipizzazione certa della lesione eteroplasica può richiedere l’esame istopatologico intraoperatorio o su sezioni permanenti del reperto chirurgico.
Indicazioni alla biopsia percutanea ecoguidata sono:
- formazioni cistiche dolenti, dal contenuto denso, con irregolarità di struttura, con vegetazioni endoluminali;
- lesioni solide (fibrosi densa con scleroelastosi, fibroadenoma sclerosante, adenosi sclerosante, epiteliosi infiltrativa);
- asimmetria della ghiandola;
- galattocele cronico;
- noduli spiccatamente ipoecogeni.
Tutti i quadri sopraindicati sono meritevoli di approfondimento diagnostico con esame citologico.
L’esame ultrasonografico delle cisti a contenuto denso offre notevoli difficoltà diagnostiche, per l’ampia varietà strutturale. La presenza di vegetazioni endoluminali, infatti, può essere espressione tanto di formazioni papillomatose quanto di carcinomi intracistici. Inoltre, il contenuto cistico, che può essere di origine ematica o costituito da cellule di sfaldamento o essere francamente purulento, è espressione rispettivamente di ematomi, di papillomi intraduttali, di formazioni neoplastiche o di ascessi. La distinzione tra i diversi tipi di lesioni solide si presenta spesso difficile da attuare col semplice esame mammografico o ecografico, per una somiglianza strutturale delle stesse.
Asimmetrie della ghiandola possono essere dovute alla formazione di piastroni ghiandolari -mastopatia fibrocistica- , risultato di un’abnorme risposta ormonale oppure alla distorsione-retrazione causata da neoplasie maligne o da esiti di radioterapia. Lo studio in eco-color-Doppler, consente, attraverso la valutazione della vascolarizzazione, di dirigere al meglio l’ago nel focolaio da campionare.
Tra tutte le patologie benigne della mammella, il galattocele cronico e la steatonecrosi sono quelle che offrono maggiori difficoltà diagnostiche, in quanto la loro ecostruttura è caratterizzata da una notevole attenuazione del segnale simile a quella che si ritrova nelle neoplasie ad elevato contenuto fibroso.
L’esame ecografico presenta dei limiti nella diagnostica dei noduli spiccatamente ipoecogeni.
L’ipoecogenicità è una caratteristica comune ad alcune formazioni nodulari benigne e a gran parte delle formazioni nodulari maligne, entrambe caratterizzate da un elevato assorbimento del segnale per la presenza di oltre il 70% di contenuto fibroso.
Tra le prime, distinguiamo una discreta quota di fibroadenomi , l’adenosi sclerosante ed i tumori fillodi; tra le seconde, alcuni carcinomi mucinosi, numerosi carcinomi lobulari ed i carcinomi duttali invasivi, cosiddetti scirrosi.
Per questo comune aspetto ecostrutturale, in presenza di formazioni nodulari ipoecogene, si determina inevitabilmente un dubbio diagnostico.
L’accuratezza diagnostica della citologia per ago sottile è molto alta, compresa tra il 93% e il 98%.
Studi retrospettivi su ampie casistiche hanno dimostrato che, in patologia mammaria, l’accuratezza diagnostica è strettamente connessa al grado di continuità che si stabilisce nelle varie fasi della procedura diagnostica (esame clinico, aspirazione, striscio e diagnosi microscopica). Quando la persona che esegue l’esame clinico, l’aspirazione, lo striscio e la lettura del campione citologico, vi è un incremento medio dell’accuratezza diagnostica del 10% circa .
Non vi sono controindicazioni, né complicanze in seguito all’esecuzione della biopsia percutanea mammaria ecoguidata. Ciò rende questa tecnica un momento importante nella diagnostica senologica.
Il prelievo citologico ecoguidato può essere eseguito a mano libera o con l’ausilio di dispositivi di guida, a seconda dell’esigenza diagnostica e dell’esperienza dell’operatore. In entrambi i casi, si utilizzerà una sonda lineare multifrequenza 8-10 MHz in ragione della adiposità e del volume della ghiandola mammaria.
La tecnica a mano libera, impiegata in genere da operatori esperti, viene eseguita facendo distendere la paziente in posizione supina e leggermente girata sul fianco controlaterale alla mammella da bioptizzare, invitandola a sollevare il braccio omolaterale sopra alla testa. Va posizionato un cuscino sotto la spalla del lato da esaminare per rendere più agevole l’indagine. In questo modo la mammella è schiacciata contro la parete toracica, assumendo una posizione simmetrica e riproducibile
Prima di effettuare il prelievo, si disinfetta la cute e si applica del gel sterile. Successivamente, si posiziona la sonda in modo da insonare correttamente il centro della lesione. La sonda sarà preventivamente ricoperta di gel ed avvolta in una pellicola di plastica sterile (Biopsy-bag) per prevenire processi infettivi.
Gli aghi impiegati hanno un calibro che va dai 23 ai 25 G ed una lunghezza che varia in rapporto alla profondità delle lesioni. L’angolo ottimale di penetrazione dell’ago è di 45° circa. Tale angolazione aumenta nel caso di lesioni profonde (avendo cura di evitare l’attraversamento della parete toracica per scongiurare il rischio di pneumotorace) e diminuisce per lesioni superficiali.
Per determinare il corretto tragitto che dovrà compiere l’ago, con l’involucro sterile dello stesso si eserciterà una lieve pressione sulla cute del paziente al margine della sonda. Questa manovra indicherà sul monitor, con un’ombra acustica, il preciso punto di inserzione e di allineamento dell’ago con il bersaglio.
Verificato che l’ago è penetrato correttamente nella lesione, si collega direttamente, o mediante un tubicino di raccordo, ad una siringa che viene messa in aspirazione, retraendo il pistone. Un’alternativa consiste nell’applicare la siringa ad una pistola per aspirazione. Durante l’aspirazione all’ago vengono impressi movimenti di vai e vieni e di lateralità per assicurare un adeguato campionamento della lesione. Inoltre, il prelievo citologico può essere effettuato “per capillarità”,quindi senza ricorrere all’utilizzo di una siringa posta in aspirazione, in quanto i movimenti di “va e vieni”, nella maggior parte dei casi, determinano la risalita spontanea del materiale cellulare nel lume del’ago, anche in assenza di aspirazione .
Il materiale citologico va strisciato su uno o più vetrini.
Terminato il prelievo, nel caso in cui esso sia stato eseguito con ago connesso ad una siringa posta in aspirazione, si abolisce la depressione, si estrae l’ago e lo si disconnette dalla siringa; il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato nel modo seguente: previa aspirazione di qualche cc di aria nella siringa, la si riconnette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Nel caso in cui il prelievo sia stato eseguito “per capillarità”, estratto l’ago, lo si connette ad una siringa previamente caricata con qualche cc di aria e si procede come sopra.
I campionamenti devono essere multipli - in genere tra 2 e 4 - ed il materiale deve essere strisciato su uno o più vetrini che vengono fissati con alcool al 95% o all’aria.
Per lo studio dei recettori ormonali e delle più comuni variabili prognostiche (Her-2, EGFR, Ki 67, p 53) i risultati migliori si ottengono adoperando strisci prontamente e rapidamente fissati dopo l’allestimento in alcool al 95% per almeno 15 minuti. In alternativa, possono essere adoperati preparati su strato sottile, che per le ottimali caratteristiche citomorfologiche e di fissazione del materiale cellulare, ben si prestano a queste determinazioni.
La tecnica con dispositivi di guida si pratica applicando alla sonda, ricoperta di gel ed inserita in una “bag”sterile, un sistema di guida per aghi anch’esso sterile.
Gli aghi utilizzati - per i motivi già precedentemente illustrati - sono più lunghi di quelli impiegati per la tecnica a mano libera. Possono essere di diversi tipi: ago con punta di tipo Chiba (eventualmente anche modificato a doppia affilatura), ago con punta “Lancet” (retrattile), etc.. Presentano calibro variabile da 19 a 22 G (Chiba) e da 20 a 23 G (Lancet). L’uso degli aghi di calibro maggiore richiede eventualmente l’esecuzione di un’anestesia locale per infiltrazione o applicazione di emulsioni anestetiche.
Il prelievo istologico (microistologico) – Core Biopsy - impiegato per la definizione di una diagnosi di lesioni sospette, viene effettuato con aghi del tipo Menghini-modificati, di calibro compreso tra i 15 e i 20 G. Per la maggiore invasività della manovra, anche in questo caso, è richiesta un’anestesia locale per infiltrazione.
La traiettoria dell’ago è riprodotta elettronicamente sullo schermo (marker) e il trasduttore, munito di sistema di guida dell’ago deve essere posizionato in modo tale che il marker elettronico attraversi il centro della lesione. Con questo sistema la biopsia può essere eseguita facilmente da due persone: l’operatore mantiene la sonda e tiene ferma la mammella, mentre l’ago viene inserito da un assistente.
L’uso di aghi trancianti di grosso calibro si riserva per lo studio di lesioni sclerotiche, nelle quali la FNAB non abbia dato risultato adeguato o conclusivo per scarsa cellularità. Inoltre, l’esistenza di microcalcificazioni di tipo grossolano e non puntiforme, la fibrosi metachirurgica, le distorsioni strutturali resistenti alla compressione selettiva e gli esiti di radioterapia possono costituire indicazioni elettive per questa metodica.
La facilità con la quale può essere effettuata la biopsia, usando una guida per l’ago, dipende da quanto chiaramente la punta dell’ago è visualizzata sullo schermo.
La tecnica d’inserimento dell’ago mediante dispositivo è simile a quella gia descritta nei precedenti paragrafi
All’ecografia, le lesioni nodulari benigne vengono identificate come formazioni più frequentemente di forma ovalare, ad ecostruttura omogenea ma solitamente lievemente ipoecogene e con lieve rinforzo acustico di parete. I carcinomi sono individuati come lesioni di forma variegata con ombre acustiche laterali su ambo i lati, non comprimibili alla pressione esercitata dal trasduttore, ad ecostruttura solida disomogenea, notevolmente ipoecogena, con margini talvolta sfumati e profilo irregolare.
L’eco-color Doppler premette inoltre di integrare la rappresentazione ecografica con la valutazione del grado di vascolarizzazione delle lesioni maligne, permettendo anche di discriminare con maggiore certezza le lesioni solide da quelle cistiche a contenuto corpuscolato o denso.
L’ecografia diagnostica riveste un ruolo importante anche come supporto pre-operatorio nelle lesioni neoplastiche inferiori al cm, non palpabili. Il posizionamento pre-operatorio sotto guida ecografica di reperi metallici, favorisce una chirurgia meno aggressiva e demolitiva, ma con risultati altrettanto validi per quel che concerne la prognosi.
Due sono i tipi di repere impiegati: l’ago di Homer – riposizionabile - che, in caso di mancato raggiungimento del bersaglio, offre possibilità essere rimosso e ricollocato e viene inserito sotto guida radiologica stereotassica; l’ago di Kopans - non riposizionabile - che dovrà essere inserito e guidato nella lesione mediante US, quindi con visualizzazione in tempo reale di tutta la manovra.

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