Linfonodi

Le linfoghiandole, discretamente apprezzabili agli US, lo diventano in maniera evidente quando subiscono un incremento volumetrico, ovvero quando, per fenomeni flogistici acuti o malattie neoplastiche, perdono la loro normale struttura ecografica. Nelle patologie infiammatorie, i linfonodi oltre a presentare il già detto incremento volumetrico, appaiono spiccatamente ipoecogeni, ma conservano sempre una sufficiente e riconoscibile immagine dell’ilo. Nelle patologie neoplastiche, invece, non vi è sempre un significativo aumento volumetrico, ma l’elemento dirimente è la perdita o addirittura la scomparsa del rapporto ilo-corticale.
Si prestano bene ad uno studio ultrasonografico, per la loro localizzazione anatomica, le linfoghiandole della regione superiore dell’addome ed i linfonodi superficiali in genere (laterocervicali, ascellari, inguinali, etc.). Più difficile è la visualizzazione delle stazioni linfoghiandolari dell’addome inferiore, soprattutto in pazienti pletorici o in caso di meteorismo.
La FNAB e la Core biopsy US-guidate completano il semplice esame ecografico, specificando la diagnosi di natura di una patologia linfonodale ove il solo reperto di imaging risulti essere insufficiente.
L’impiego di queste tecniche costituisce una tappa fondamentale nello staging dei linfomi, per stabilire un iter terapeutico ottimale, e nel restaging, per valutare la presenza di metastasi e/o la comparsa di recidive.
Nelle iperplasie reattive linfonodali e nella malattia di Hodgkin il quadro citologico è polimorfo. Nella prima condizione si osservano cellule linfoidi in vario grado maturativo, insieme ad istiociti fagocitanti e, talora, ciuffi di vasi capillari.
Nella malattia di Hodgkin le cellule diagnostiche di Reed-Sternberg, le cellule mononucleate di Hodgkin e le cellule a specchio, risaltano su di uno sfondo di cellule mature nel cui contesto è possibile anche osservare cellule epitelioidi e granulociti eosinofili.
Nei linfomi non Hodgkin il quadro citologico tende al monomorfismo, ma, nelle forme di basso grado può essere difficile effettuare la diagnosi differenziale con una florida iperplasia reattiva se non si dispone dell’ausilio di metodiche ancillari, quali la citometria a flusso e/o l’immunocitochimica.
La specificità di questa indagine, per i linfomi, è del 98% circa , con una sensibilità, limitatamente alla sola citomorfologia, di circa il 65-70%.
L’accuratezza diagnostica nella diagnosi delle metastasi è più elevata e si approssima, con l’ausilio delle tecniche speciali, al 100%.
Ulteriore indicazione alla FNAB e/o alla Core biopsy è la comparsa di linfoadenomegalie addominali in pazienti che non presentano una patologia neoplastica accertata. In questo caso, le due tecniche di prelievo possono rappresentare l’unica alternativa alla laparotomia, ovvero alla laparoscopia diagnostica con prelievo bioptico.
Per i linfonodi addominali, la metodica diagnostica di elezione mininvasiva è costituita dalla core Biopsy (prelievo microistologico), ma si ricorre alla FNAB (ago di piccolo calibro non tranciante) ogni qualvolta vi sia rischio emorragico o di attraversamento di strutture riccamente vascolarizzate od in pazienti affetti da coagulopatie.
Per entrambe le tecniche (FNAB/Core Biopsy), le procedure per guidare l’ago nella lesione bersaglio (a mano libera o con dispositivo di guida) sono state descritte nei precedenti paragrafi.
Per la Core Biopsy (prelievo microistologico), riservata ai grossi linfonodi addominali, è consigliato l’uso di un ago tipo Menghini da 20-21 G, il quale, una volta giunti in prossimità del linfonodo, consente di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire una sola penetrazione all’interno della lesione, per ottenere un frustolo per microistologia il cui spessore sarà sempre determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato. L’ago sarà guidato da una sonda settoriale o convex da 3.75 MHz con tecnica a mano libera o con dispositivo di guida. Onde evitare il rischio di sepsi, le cui conseguenze potrebbero essere particolarmente importanti data l’ubicazione in cavità peritoneale dei linfonodi da bioptizzare, questa procedura mininvasiva richiede particolare attenzione nella disinfezione della cute del paziente. Inoltre. Si avrà cura di delimitare il campo per con telini opportunamente autoclavati e la sonda sarà protetta in bag sterile.Come mezzo di accoppiamento sarà utilizzato gel, anch’esso sterile.
Per la FNAB (prelievo citologico), nei casi in cui vi si debba ricorrere per l’esame dei linfonodi addominali, si utilizza un ago tipo Chiba o Chiba modificato da 22-23 G, il quale consente, raggiunto il centro del linfonodo, con movimento di “va e vieni”, di aspirare per capillarità o collegato ad una siringa con stantuffo in aspirazione, una quantità di materiale idonea al raggiungimento di una diagnosi citologica corretta.
Terminata l’aspirazione, si estrae l’ago e lo si disconnette dalla siringa; il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato così come di seguito consigliato: previa aspirazione di qualche cc di aria nella siringa, la si riconnette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Per i linfonodi superficiali in genere, come già accennato, si sceglie la tecnica della FNAB (citoaspirazione) o, laddove la sola citologia non si rivelasse sufficiente ad ottenere diagnosi certa, si ricorre all’escissione chirurgica.
L’ago sarà guidato da un trasduttore lineare small-part ad alta frequenza (7,5-10 MHz) e la tecnica di elezione per le strutture superficiali è quella di inserzione dell’ago a mano libera. Per la raccolta e la deposizione su vetrino del materiale cellulare da analizzare si segue il procedimento utilizzato per il prelievo citologico sui linfonodi addominali.
Il materiale applicato per la disinfezione della cute sarà adoperato anche come mezzo di accoppiamento.
Per l’impiego di queste metodiche diagnostiche mininvasive sui linfonodi, non è richiesto ricovero ospedaliero del paziente: l’esame viene eseguito in regime di day-hospital o ambulatoriale, senza anestesia. Nonostante l’incidenza dei rischi sia molto bassa, è comunque buona norma informare adeguatamente il paziente e richiedere la sottoscrizione del consenso. Il decubito differirà in rapporto alle stazioni linfonodali da bioptizzare ed è richiesta una semplice collaborazione da parte del paziente.

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