Milza

La milza è situata nell’ipocondrio di sinistra. Presenta una faccia convessa rivolta posteriormente a sinistra, ricoperta dal diaframma (faccia diaframmatica), che prende rapporto indiretto con il seno costo-frenico omolaterale e con una porzione della parete gastrica. Il versante viscerale della milza si suddivide ancora in una faccia anteriore (faccia gastrica) ed una mediale posteriore rivolta inferiormente (faccia renale), separate da un margine (mediale). La faccia gastrica accoglie i vasi dell’ilo (arteria e vena splenica), mentre il magine mediale entra in rapporto, inferiormente con la coda pancreatica. La biopsia percutanea splenica con ago tranciante viene praticata molto di rado, sia per le possibili complicanze di natura emorragica, sia per la difficoltà tecnica di esecuzione della manovra. Essa viene eseguita in regime di ricovero ordinario, allertando l’equipe chirurgica in caso di eventuali emorragie, insorte nonostante la preventiva accurata esclusione di coagulopatie anche latenti.
- Data la varietà delle patologie di dubbia interpretazione clinica e di imaging che possono interessare questo organo, raramente si rende necessario ricorrere alla biopsia ecoguidata con ago tranciante.
Nella maggioranza dei casi, è preferibile praticare un esame citologico (FNAB) con ago di piccolo calibro (23-25 G) e, solo nel caso in cui questi si riveli insufficiente, ricorrere all’impiego di aghi trancianti ma sempre di piccolo calibro (25 G) (Core Biopsy)
La FNAB splenica è indicata per:
- la stadiazione di linfomi o leucemie ;
- l’identificazione di metastasi;
- lo studio di patologie flogistiche ed ascessuali in pazienti immunocompromessi;
- altre lesioni solide benigne; diagnosi delle cisti spleniche;
- la diagnosi di malattie da accumulo;
- la diagnosi di leishmaniosi viscerale.
La stadiazione dei linfomi è un tempo indispensabile per la scelta della terapia da praticare. Ancora valida è la stadiazione di Ann-Arbor che distingue uno stadio clinico ed uno patologico.
La stadiazione, inoltre, è necessaria nel controllo a lungo termine del paziente.
Le metastasi spleniche sono molto rare. Il tumore primario può essere localizzato a livello della mammella, del polmone, del tubo digerente o della prostata.
In corso di melanoma, le metastasi spleniche sono le più frequenti.
La biopsia splenica è indispensabile per la diagnosi di natura delle cisti spleniche.
L’ascesso splenico, di qualsiasi origine (secondario ad embolo settico, a traumi ed infarti) mostra pareti cistiche tipicamente irregolari. Ciò lo rende difficilmente distinguibile dalle strutture spleniche in corso di linfoma.
Le altre lesioni solide benigne sono per lo più rappresentate da noduli multipli di localizzazioni granulomatose ematogene di malattia tubercolare o da granulomi sarcoidei.
- Per quanto concerne le lesioni focali cistiche (cisti epiteliali e pseudocisti), l’aspetto ecostrutturale di cisti semplice è di solito caratteristico delle cisti congenite (da inclusione celomatica) con struttura ecografica di chiara interpretazione; tuttavia in alcuni casi, l’aspetto ecografico è di non univoca interpretazione e il quadro clinico può far sospettare una lesione neoplastica. Per cisti complesse si intendono, invece, formazioni che non presentano ecostruttura omogenea (cisti emorragiche, parassitarie, dermoidi).

La FNAB e la Core Biopsy della milza, come già detto, vengono praticate in regime di ricovero ospedaliero con equipe chirurgica allertata e con scorta di almeno 500 ml di sangue dello stesso gruppo e fattore già crociato.

- Bisogna inoltre ricordare che Controindicazioni assolute alla core biopsy sono:
- leucemie mieloidi croniche;
- mononucleosi infettiva;
- Nella mononucleosi infettiva è controindicato anche l’esame citologico per FNAB in quanto il rischio di rottura di milza è elevatissimo.

Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, vantaggi, limiti e rischi. Egli dovrà, preliminarmente all’esame, sottoscrivere un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, mentre sono necessari controlli clinici pre- e post-procedura. E’ richiesto il digiuno nell’eventualità che l’insorgere di una emorragia imponente renda indispensabile un trattamento chirurgico.
Per l’esecuzione della manovra bioptica, il paziente deve essere posto in decubito laterale destro, con il braccio sinistro iperesteso verso l’alto o posto dietro il capo.
Nel caso di una milza di volume normale o di poco aumentato, si procederà alla biopsia introducendo l’ago, con approccio a livello del nono spazio intercostale sinistro, lungo la linea ascellare media, invitando il paziente a posizionarsi in decubito laterale destro.
In caso di splenomegalia, con paziente in decubito supino, l’approccio sarà sottocostale sinistro.
Disinfettata la cute, si utilizza gel sterile come accoppiatore e, posizionato il trasduttore (protetto in bag sterile per evitare il rischio di sepsi) sulla regione intercostale sinistra, si procede all’esame.
Si impiegano comunemente sonde microconvex da 3,75 MHz che ben si adattano all’approccio bioptico intercostale il più delle volte necessario per raggiungere le lesioni o il parenchima stesso della milza.
La biopsia splenica può essere praticata sia con tecnica a mano libera che avvalendosi di un dispositivo di guida per aghi.La nostra esperienza ci suggerisce di adottare la tecnica con dispositivo di guida in quanto quest’ultimo consente di centrare la lesione con precisione alla prima introduzione dell’ago,evitando il rischio che eventuali ulteriori tentativi possano provocare la lacerazione della capsula con conseguenze emorragiche gravissime. Ci si posiziona con la sonda in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, avviene sotto guida ecografica con dispositivo laterale per l’ inserimento dell’ago.
Come già detto, in caso di un prelievo citologico, le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono pressoché sovrapponibili a quelle del prelievo istologico, mentre la tecnica di esecuzione è strettamente legata al tipo di ago utilizzato. Per la biopsia splenica (Core biopsy) è consigliato l’uso di un ago (tipo Menghini-modificato) di 15 cm di lunghezza e da 23 - 25 G (prelievo microistologico), il quale consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire un solo passaggio all’interno della lesione; con esso si otterrà un frustolo, il cui spessore sarà determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato, di dimensioni sufficienti a raggiungere una precisa diagnosi istologica. Con tale ago si otterrà un frustolo di tessuto adatto per un esame microistologico.
Per la citologia splenica (FNAB) è consigliato l’uso di un ago (tipo Chiba o Chiba modificato) da 25 G che consente, raggiunto il centro della lesione, con movimento di va e vieni, di aspirare per capillarità o con siringa, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi citologica.
Per l’esecuzione della FNAB, il materiale citologico da analizzare va depositato su uno o più vetrini che andranno opportunamente strisciati e fissati.
Terminato il prelievo, nel caso in cui esso sia stato eseguito con ago connesso ad una siringa posta in aspirazione, si abolisce la depressione, si estrae l’ago e lo si disconnette dalla siringa; il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato nel modo seguente: previa aspirazione di qualche cc di aria nella siringa, la si riconnette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Nel caso in cui il prelievo sia stato eseguito “per capillarità”, estratto l’ago, lo si connette ad una siringa previamente caricata con qualche cc di aria e si procede come sopra.
La FNAB e la Core biopsy splenica sono indagini che permettono un’accurata diagnosi, avendo una sensibilità di circa il 95% ed una specificità dell’80%. Inoltre, esse consentono l’esecuzione di esami biochimici e microbiologici necessari alla formulazione della diagnosi definitiva.

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