Pancreas

Il pancreas è situato in un territorio tra i più complessi sotto il profilo anatomico.
L’organo viene suddiviso in tre porzioni: cefalica, del corpo e caudale. La testa è solidalmente unita alla C duodenale; dietro la testa decorrono i vasi mesenterici; il corpo del pancreas incrocia la prima vertebra lombare e fra le due formazioni si trova, a destra, la vena cava; a sinistra, si trova l’aorta; sul margine superiore del pancreas, l’arteria splenica mentre la coda pancreatica assume rapporti con il rene di sinistra e, soprattutto, con la surrenale alla quale spesso è strettamente adesa.
Esso presenta numerose varianti spesso di grande importanza da un punto di vista diagnostico. Una conoscenza dettagliata della sua anatomia facilita anche la comprensione dei rapporti patogenetici esistenti tra le malattie interessanti da un punto di vista diagnostico di imaging. Questa disamina dei rapporti anatomici, inoltre, fa comprendere quanto debba essere preciso l’approccio per un’ eventuale biopsia ecoguidata.
Le tecniche di imaging attualmente disponibili (US, TC, RM) ci consentono una buona visualizzazione delle lesioni focali pancreatiche, ma non sono in grado di distinguere, con un’accuratezza clinicamente accettabile, le lesioni benigne da quelle maligne. In particolare, la metodica US, anche se permette la visualizzazione di alterazioni morfostrutturali molto indicative per un’accurata diagnosi, non fornisce risultati diagnostici precisi. Vi sono, ad esempio, situazioni in cui l’aumento di volume segmentario della ghiandola, secondario a pancreatite, impedisce una diagnosi differenziale con un processo neoplastico.
A partire dagli anni ‘70, con l’ introduzione della FNAB ecoguidata per lo studio di lesioni pancreatiche, si è andata sempre più diffondendo la necessità di adottare questa metodica per:
- ottenere una diagnosi di natura delle lesioni;
- definire la natura di lesioni focali non chiaramente identificate come maligne dalle metodiche di imaging (tumori neuroendocrini non secernenti, diagnosi differenziale tra carcinoma e pancreatite cronica, linfoadenopatie del retroperitoneo, etc.)
- pervenire ad una diagnosi in pazienti sottoposti ad intervento derivativo, in cui non è stata fatta una biopsia chirurgica, oppure preventivamente alla procedura chirurgica;
- rilevare la presenza di metastasi nel retroperitoneo posteriore all loggia pancreatica;
- esclusione di possibile malignità in caso di pseudocisti del pancreas;

E’ noto quanto sia di solito infausta la prognosi di pazienti affetti da neoplasia del pancreas, in parte per la difficoltà di porre una diagnosi precoce, in parte per l’aggressività intrinseca della malattia. Lo screening ecografico ha dato un contributo notevole nel mettere in evidenza lesioni pancreatiche di piccole dimensioni (circa 1 cm) permettendo di bioptizzarle quando siano ancora suscettibili di eventuale terapia chirurgica radicale.

Data la difficoltà, come già detto, di porre diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne anche con altre metodiche di imaging combinate (ERCP), l’esame bioptico oggi costituisce l’unica metodica in grado di fornire una diagnosi certa di malignità o benignità.

La FNAB pancreatica viene praticata in regime di ricovero ospedaliero o in day-hospital.
Il paziente deve essere informato, in modo dettagliato, sulle modalità di esecuzione, sui vantaggi e sui limiti della metodica, nonché sugli eventuali rischi. A tal proposito, dovrà sottoscrivere il consenso informato.
E’ richiesto il digiuno da almeno 12 ore prima dell’esame, per il prevedibile attraversamento dello stomaco.
Disinfettata la cute, prima di posizionare la sonda (accuratamente protetta in bag sterile per garantire al paziente l’asepsi) sulla regione epigastrica, si utilizza gel sterile come mezzo di accoppiamento.
Solitamente non si adotta la tecnica a mano libera, poiché le lesioni da bioptizzare sono frequentemente di piccole dimensioni e sia la sede topografica del pancreas che quella delle lesioni a suo carico, sono non raggiungibili in maniera agevole per l’interposizione di altre strutture addominali. Pertanto, vi è la necessità di eseguire il prelievo con estrema accuratezza e precisione.
Abitualmente si utilizza una sonda convex o microconvex da 3,75 MHz, preferibilmente collegata ad un apparecchio ecografico munito di seconda armonica per ottenere una migliore risoluzione di immagine anche in pazienti ove il pancreas sia difficilmente accessibile agli US.
Si posiziona il trasduttore in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo laterale di guida per l’ago, applicato sul lato della sonda. Tale dispositivo, avendo inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro, ne consente la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor.
Per il prelievo citologico si utilizza un ago tipo Chiba o Chiba modificato da 23 G che consente, raggiunto il centro della lesione, con movimento di “va e vieni”, di prelevare per “capillarità” o con siringa posta in aspirazione, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi.
Nello studio delle lesioni del pancreas si ricorre alla Core Biopsy esclusivamente per l’identificazione dei fattori prognostici e l’eventuale classificazione istologica nei pazienti con neoplasia accertata, inoperabili. La Core Biopsy effettuata su tessuto pancreatico non neoplastico induce in altissima percentuale una pancreatite acuta con alto rischio di morbilità per il paziente. La core Biopsy eseguita su tessuto sicuramente neoplastico non induce pancreatite in quanto le cellule tumorali non hanno capacità secretiva enzimatica. Le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono simili a quelle del prelievo citologico (FNAB), mentre la tecnica di esecuzione è legata ai diversi tipi di aghi utilizzati.
L’uso di un ago Menghini-modificato (prelievo microistologico) consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire una sola penetrazione all’interno della lesione, per ottenere un frustolo per microistologia il cui spessore sarà sempre determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato
In entrambi i casi, è consigliabile impiegare aghi di piccolo-medio calibro (del tipo Menghini/ Chiba-Chiba modificato) per prelevare un frustolo di tessuto/cellularità sufficienti per la formulazione di una diagnosi istologica/citologica.
Numerosi studi dimostrano, per la Core Biosy pancreatica, una sensibilità che va dal 60% al 95% ed una specificità che tende al 100%. I falsi negativi sono quasi inesistenti e rappresentati, nella loro bassa percentuale, da una mancata centratura del bersaglio.
Gli accorgimenti tecnici da tenere presenti durante l’esecuzione della manovra sono essenzialmente gli stessi che si osservano per le biopsie epatiche, e cioè evitare di trapassare la via biliare principale dilatata o il colon, i vasi arteriosi dell’ilo epatico o i vasi pancreatici.
Sulla validità diagnostica della biopsia pancreatica, attualmente, le opinioni sono concordanti.
Lo stesso non avviene per quanto riguarda la scelta degli aghi. Secondo il parere di alcuni autori, è preferibile un prelievo citologico, con ago Chiba (0,7 mm) ad uno microistologico, con ago Surecut (0,7mm). Livraghi ed altri hanno dimostrato, in un lavoro basato sulla comparazione di 50 pazienti con patologia pancreatica espansiva e sottoposti a biopsia sia citologica che microistologica, la maggiore accuratezza della prima tecnica rispetto alla seconda. La nostra esperienza concorda ed è sovrapponibile alla scuola di Livraghi.
Se è vero che la microistologia è inferiore alla citologia nella comune diagnostica, essa, però, rimane una tecnica importante nell’identificazione di alcune rare forme neoplastiche (carcinoma papillifero, etc.), nello studio di tumori endocrini e in presenza di lesioni espansive benigne, grazie alla possibilità di effettuare sul prelievo anche studi immunocitochimici, peraltro non di rado possibili anche su buoni campioni citologici .
Le complicanze legate alla biopsia pancreatica su tessuto tumorale sono molto basse, aggirandosi tra lo 0,006% e lo 0,005%.
Al contrario, elevato è il rischio di disseminazione neoplastica con l’uso di aghi trancianti.

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