Prostata

La prostata è allocata anteriormente nella piccola pelvi tra la vescica (in alto), il piano muscolare perineale (in basso), il retto (posteriormente) e la sinfisi pubica (sul davanti). E’ un organo fisso aderente all’uretra ed alla vescica. Ha una forma tronco-conica appiattita sul piano frontale, con asse maggiore rivolto in basso ed in avanti. La sua allocazione topografica permette un approccio diagnostico ecografico, sia con insonazione sovrapubica, che endorettale. Entrambe permettono una valutazione volumetrica precisa della ghiandola, ma è riservata all’ecografia endorettale la valutazione della struttura ghiandolare e l’individuazione di modularità sospette per neoplasia (carcinoma) (fig.136).
Il carcinoma della prostata, dalla sintomatologia silente, è la più comune causa di decesso nel sesso maschile a partire dalla VII decade di vita. Purtroppo, fino a qualche anno fa, la neoplasia veniva diagnosticata prevalentemente in fase tardiva, quando la capsula ghiandolare era stata già infiltrata, con conseguente riduzione delle possibilità terapeutiche. Attualmente, le tecniche di imaging (RM con bobina endorettale) ed US (con insonazione transrettale) hanno dato una svolta decisiva per pervenire ad una diagnosi precoce. All’utilizzo degli US con insonazione endorettale si aggiunge la biopsia US-guidata, considerata oggi il gold standard nelle diagnosi per neoplasia prostatica.
La prevenzione di tale patologia si effettua periodicamente con i seguenti esami:
- dosaggio del PSA;
- esplorazione digitale prostatica rettale;
- ecografia prostatica sovrapubica e transrettale;
- biopsia prostatica US-guidata.

Dosaggio del PSA. Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è una glicoproteina che ha il compito di idrolizzare il coagulo dell’eiaculato. Una concentrazione inferiore a 4 ng/ml non ha significato patologico; valori compresi tra 4 e 10 ng/ml identificano quella che viene definita la “zona grigia” (in questo caso vi è solo un lieve sospetto di una neoplasia); valori superiori a 10 ng/ml ed in crescita progressiva possono verosimilmente essere indice di neoplasia.

Un incremento del PSA può essere dovuto anche ad un’ipertrofia prostatica benigna, ad un processo infiammatorio a carico della prostata (prostatite), ad insulti derivanti da un’esplorazione digitale o da un’ecografia transrettale.
Nell’iter diagnostico, quindi, il dosaggio del PSA deve sempre precedere le manovre invasive. Tuttavia, le recenti acquisizioni scientifiche hanno messo in discussione il valore assoluto del PSA, attribuendo al risultato dell’esame un mero ruolo orientativo.
Esplorazione digitale prostatica rettale. E’ un tempo importante nel percorso diagnostico. Fornisce indicazioni circa il volume, la consistenza, la simmetria della ghiandola, la presenza di noduli, l’eventuale dolenzia.

Ecografia prostatica sovrapubica e transrettale. Conferma, con maggiore precisione, ciò che è stato rilevato alla palpazione. L’esame può essere eseguito con sonda settoriale o convex per insonazione sovrapubica da 3,75 MHz(fig.1), ovvero con sonda microconvex endocavitaria per insonazione endorettale da 7,5 MHz (fig.3b).
Biopsia prostatica US-guidata (Core biopsy ). E’ indicata in presenza di un valore del PSA free >10 ng/dl in ascesa, anche quando l’esplorazione prostatica endorettale, l’ecografia transrettale e le altre tecniche di imaging risultano negative.
La necessità di uno studio istologico (micro-istologico core biopsy) su tessuto prostatico ha reso indispensabile l’introduzione della biopsia ecoguidata.
È un esame non completamente scevro da complicanze. Per questo motivo, il paziente va dettagliatamente informato sulla modalità di esecuzione e sui rischi della manovra, richiedendo un formale consenso.
Il paziente deve osservare alcune prescrizioni preliminari all’esame:
- il digiuno, per evitare complicanze in corso di eventuali sindromi vagali;
- praticare un clistere di pulizia;
- effettuare un’antibiotico-profilassi almeno 24 ore prima dell’esame.
Al fine di evitare complicanze anche gravi (exitus), l’operatore dovrà preventivamente valutare i fattori della coagulazione per escludere la presenza di emopatie coagulative anche occulte. E’ buona norma far eseguire al paziente anche una visita cardiologica ed un esame ECG. Inoltre, i pazienti sotto terapia anticoagulante (antiaggreganti, dicumarolici) dovranno preventivamente sospendere tale trattamento onde evitare complicanze emorragiche.
L’esame può essere eseguito sotto controllo ecografico endorettale con tecnica di prelievo transperineale o transrettale.

Biopsia prostatica transperineale. La biopsia prostatica transperineale US-guidata è condotta invitando il paziente a posizionarsi sul lettino in posizione supina o in decubito laterale sinistro, ovvero, preferibilmente, in posizione genu-cubitale . Quest’ultima è la più indicata, in quanto la regione perineale viene meglio esposta. Infatti, i genitali esterni, per gravità si allontanano dalla regione perineale ed i piani non risultano alterati, come nel decubito supino e in quello laterale.
Disinfettata la cute con sali di ammonio quaternario, si introduce l’ago in un punto del perineo situato 1,5 cm al di sotto del margine anale ed a 0,5-1 cm lateralmente al rafe mediano(Fig.137).
Si attraversa il piano ischio-rettale e quello pelvi-rettale prima di penetrare nella ghiandola prostatica e, quindi nell’eventuale lesione bersaglio. Il percorso dell’ago sarà guidato da un dispositivo di guida (fig.138) applicabile all’impugnatura della sonda e quindi l’ago sarà visualizzato insonando la ghiandola prostatica con una sonda endorettale lineare da 6 MHz (fig.139). Generalmente, gli aghi usati per questo tipo di biopsia sono degli aghi trancianti con uno spessore di circa 20-21 G con punta tipo tru – cut (fig.140a,140b).
Questa tecnica non è ben tollerata dal paziente per cui si rende sempre necessaria una preventiva infiltrazione con anestetico locale.
Biopsia prostatica transrettale. La biopsia prostatica transrettale ecoguidata con sonda endocavitaria micro-convex da 7,5 MHz si esegue praticando una preventiva ecografia prostatica endorettale.
Dovendo l’ago attraversare la parete anteriore dell’ampolla rettale, si può verificare contaminazione batterica e pertanto si prescrive al paziente, come già detto, antibioticoprofilassi e preventiva pulizia dell’ampolla rettale con clisteri. Inoltre, immediatamente prima di procedere all’esame, si avrà cura di detergere il retto con una soluzione di un clorossidante diluito in soluzione fisiologica sterile. Tale disinfettante, alle opportune diluizioni, è ben tollerato dai pazienti e non provoca reazioni infiammatorie della mucosa rettale.
Visualizzate le aree sospette da bioptizzare, si introduce un ago tranciante munito di sistema automatico (da 19 o 20 Gauge tipo tru-cut),(fig141a,141b) in un apposito dispositivo collimatore metallico ad inclinazione non variabile applicato alla sonda (fig.141c,fig141d), il quale permetterà all’ago di centrare il bersaglio che sarà collimato, con attenti movimenti della sonda, col marker elettronico del monitor dell’ecografo(fig.142a,142b).
Tale biopsia è più semplice e più rapida rispetto alla trans perineale, ed è meglio tollerata dal paziente in quanto meno invasiva e dolorosa. L’ago, preventivamente collimato con la lesione, avanzerà perforando il retto e giungerà nel parenchima prostatico. Ci si fermerà con la punta a pochi mm dalla lesione e si procederà ad attivare il movimento automatico dell’ago tranciante. Si otterrà, così, un rapido avanzamento del mandrino (munito di apposita scanalatura in prossimità della punta) con successiva progressione della camicia tranciante. In questo modo si ricaverà un frustolo di tessuto prostatico di circa 2 cm corrispondente alla lunghezza della scanalatura.
I frustoli prelevati (minimo 10-12) verranno adeguatamente trattati ed inviati all’anatomopatologo per l’esame istologico.
L’esame è indicato per la diagnosi di adenocarcinoma prostatico e per la sua eventuale stadiazione, per la ricerca dei recettori cellulari e per il dosaggio dei biomarcatori, per la valutazione dell’attività del DNA cellulare.
Le controindicazioni alla biopsia prostatica ecoguidata sono rappresentate dai processi infiammatori dell’apparato uro-genitale e della prostata che potrebbero evolvere in una sepsi generalizzata.
Le complicanze per cause locali che possono seguire ad una biopsia prostatica transrettale sono: rettorragia anche imponente in pazienti affetti da patologia emorroidaria, ipertensione portale. Le complicanze per cause generali, comuni per entrambe le manovre bioptiche, sono: deficit della coagulazione da coagulopatia o farmacologicamente indotto .
Abbiamo condotto uno studio dall’ottobre 2000 al gennaio 2005, su 86 pazienti con un valore di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml e un rapporto di PSA free/PSA totale tra 15% e 25%, il quale ha dimostrato che una discreta percentuale di neoplasie prostatiche sfugge sia all’esplorazione rettale che all’ecografia transrettale.
Obiettivo dello studio è la dimostrazione dell’utilità della biopsia prostatica per individuare patologie neoplastiche anche in una prostata negativa all’esplorazione digitale, all’ecografia transrettale ed alle altre tecniche di imaging.
Degli 86 pazienti, sottoposti ad ecografia transrettale ( biopsie random: 12 prelievi con ago da 18 Gauge), ne sono stati selezionati 34 di età compresa tra 55 e 75 anni.
I risultati bioptici hanno evidenziato una neoplasia prostatica nel 14,71% dei pazienti (5); adenocarcinoma in situ nel 5,88% (2); prostatite nel 11,76% (4); ipertrofia prostatica benigna nel 67,65% (23).
Un altro studio è stato condotto su 55 pazienti con valore di PSA totale inferiore a 40 ng/ml e con reperto palpatorio e/o ecografico transrettale sospetto per neoplasia confinata ad un solo lobo prostatico.
Sottoposti a biopsia prostatica random (6 prelievi per lobo, con ago tranciante da 18 Gauge), è stato possibile porre diagnosi di adenocarcinoma in 19 casi, di cui il 63,16% (12 casi) ha confermato la monolateralità, mentre il restante 36,84% ha mostrato interessamento anche dell’altro lobo.
Questo studio conferma che la biopsia prostatica di entrambi i lobi consente di identificare neoplasie anche nelle sedi apparentemente indenni.
In conclusione, possiamo affermare che l’esame bioptico prostatico transrettale rappresenta oggi l’unico presidio diagnostico attendibile nelle neoplasie della prostata.

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