Rene

I reni sono posizionati posteriormente nel retroperitoneo e prendono rapporti di contiguità con il margine del muscolo psoas. Sono circondati dal grasso perirenale. Essi sono mantenuti nella loro sede dalla fascia perirenale anteriore e posteriore, i cui due foglietti si uniscono lateralmente a formare la fascia laterocolica. Per la loro allocazione topografica, i reni entrano in rapporto con numerosi organi e strutture addominali: a destra, con la faccia postero-inferiore del lobo destro del fegato, la colecisti, la seconda porzione del duodeno e la flessura epatica del colon; a sinistra, con la parete posteriore dello stomaco, il colon traverso, la flessura splenica del colon, la coda pancreatica e la milza.
Le vie di accesso ecografiche sono: per il rene di destra, le scansioni assiali anteriori eseguite attraverso la finestra epatica , la scansione sagittale anteriore, le scansioni coronali e le scansioni sagittali oblique; per il rene di sinistra, la scansione coronale è da considerare tra le migliori per la valutazione dell’anatomia intrarenale. Pertanto, questi piani di scansione risultano utili per il riconoscimento delle sospette patologie neoplastiche renali meritevoli di approfondimento diagnostico con citologia o microistologia.
Sia la FNAB che la Core Biopsy ecoguidate non vengono eseguite frequentemente sul parenchima renale, in quanto la scuola urologica preferisce praticare, in caso di sospetta neoplasia, esami di imaging come esame tomodensitometrico con MDC (angio RM) ed eventuale esame angiografico seguiti dall’eventuale asportazione chirurgica.
Poche sono le indicazioni alle metodiche diagnostiche invasive (FNAB/Core Biopsy) per il rene, e le vie urinarie:
- piccole lesioni focali solide
- lesioni ipo/avascolari all’angiografia o alla TC;
- lesioni miste (solido-cistiche)
- differenziazione tra neoformazioni delle vie escretrici (carcinomi papilliferi dell’urotelio dei bacinetti renali) e grosse neoformazioni a carico del rene con invasione della pelvi renale;
- lesioni non trattabili chirurgicamente ma di cui si renda necessaria la tipizzazione.

La metodica diagnostica citologica viene sempre preferita a quella per microistologia per i minori rischi che presenta essendo i risultati che si ottengono quasi sovrapponibili.
La FNAB e la Core Biopsy vengono praticate in day-hospital.
La Core biopsy è essenzialmente indicata per lo studio delle glomerulonefriti e delle sindromi nefrosiche.
Nei casi in cui essa si renda necessaria, è consigliato l’uso di un ago Menghini-modificato che consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire un solo passaggio all’interno della lesione, per ottenere un frustolo di tessuto il cui spessore sarà determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato. Il frustolo ottenuto sarà opportunamente trattato ed inviato al patologo per le tecniche di inclusione in paraffina.
La sensibilità di questi esami è pressoché sovrapponibile e va dal 80% al 90%, così come la specificità che è del 99% circa.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi e sui limiti della stessa, nonchè sugli eventuali rischi e pertanto sottoscriverà un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, sono necessari i normali controlli clinici di routine, dando rilievo alle eventuali problematiche di coagulazione. E’ richiesto il digiuno per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgnza di fenomeni vagali. Abitualmente, non vi è bisogno di degenza. Disinfettata la cute con alcool iodato o soluzione di sali di ammonio quaternario, prima di posizionare la sonda (accuratamente protetta in bag sterile per garantire al paziente l’asepsi ) sull’area da insonare (spazi intercostali o subcostali a seconda del bersaglio da raggiungere), si utilizza gel sterile come accoppiatore.
Usualmente, la tecnica adottata non è quella a mano libera, in quanto le lesioni da bioptizzare il più delle volte sono di piccole dimensioni e, pertanto, vi è la necessità di un’estrema accuratezza e precisione.
Si posiziona il trasduttore - generalmente vengono adoperate sonde convex da 3,75 MHz - in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo laterale di guida per l’ago, applicato lateralmente alla sonda. Tale dispositivo presenta inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro e consentirne la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor.
Per le caratteristiche ipervascolari di alcuni processi espansivi del rene e la facile diagnosi di malignità, chi scrive consiglia di impiegare aghi molto sottili, atraumatici e flessibili (ago di Chiba), solo in rarissimi casi sarà utile l’impiego di aghi per biopsia ma sempre di piccolo calibro (tipo Menghini o Menghini modificato) per prelievo microistologico sotto attento controllo ecografico. È di fondamentale importanza centrare la lesione, evitando strutture delicate quali: anse intestinali e fegato, a destra; la milza, a sinistra.
L’esecuzione del prelievo citologico (FNAB) avviene preferibilmente “per capillarità” onde evitare, con la tecnica aspirativa, di ottenere un prelievo francamente ematico data la ricca vascolarizzazione dell’organo.
Una volta prelevato, il materiale va preparato, trattato ed analizzato per stabilire la natura della lesione.
Il materiale citologico prelevato va strisciato su uno o più vetrini.
Terminato il prelievo, il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato così come di seguito indicato: estratto l’ago, lo si connette ad una siringa previamente caricata con qualche cc di aria, la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Qualora l’ago sia provvisto di mandrino, preliminarmente alla connessione della siringa all’ago, si provvede a reintrodurre il mandrino nel lume favorendo così ulteriormente il deflusso del materiale.
Falsi negativi sono più probabili nella FNAB, in quanto conseguenza della ricca vascolarizzazione delle masse renali e, quindi, dovuti ad un prelievo citologico prevalentemente ematico. I falsi positivi sono rari e causati solitamente da una errata interpretazione del quadro citologico da parte del patologo.

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