Surreni

Dal punto di vista anatomico, il surrene destro è situato superiormente e antero-medialmente al polo superiore del rene; l’area surrenalica è topograficamente delimitata in avanti dalla faccia posteriore della vena cava, lateralmente dal margine postero-mediale del lobo epatico destro e medialmente dal pilastro del diaframma. Il surrene sinistro, invece, è posto antero-medialmente al polo superiore del rene, lateralmente all’aorta ed al pilastro del diaframma, posteriormente alla coda del pancreas ed alla vena splenica, infero-medialmente al margine mediale della milza. Le dimensioni sono esigue: tra i 2 e i 3,5 cm di lunghezza e tra i 2 e i 2,5 cm di larghezza. La migliore via di accesso per la visualizzazione del surrene destro è costituita dalle scansioni intercostali, sia assiali che longitudinali; per il surrene sinistro, quando possibile, la milza viene utilizzata come finestra acustica. Il paziente viene posto in decubito supino, avendo cura di far sollevare lievemente il fianco di sinistra ed insonando il surrene per via intercostale sull’ascellare media posteriore. Tali nozioni per sottolineare la via di accesso al surrene per la biopsia. Si terrà conto della visibilità ecografica e dei rapporti anatomici del bersaglio.

I surreni sono spesso sede di metastasi, in particolare, di origine polmonare. Le indicazioni alla FNAB sono:
- sospetta neoplasia primitiva del surrene
- massa surrenalica unica ed asintomatica, riscontrata occasionalmente in corso di altre indagini;
- masse surrenaliche in età pediatrica;
- riscontro di masse surrenaliche mono/bilaterali in pazienti neoplastici.

La biopsia del surrene destro si può praticare per via transepatica, mediante un approccio anteriore destro, o per via intercostale, con approccio laterale avendo cura di evitare sempre il parenchima renale.
Per il surrene sinistro si impiega l’approccio posteriore guidato dagli US. Non è indicato quello anteriore né il laterale. La puntura della milza e del rene vanno sempre evitate. La manovra pertanto è difficoltosa sia per l’anatomia della regione, che per la necessità di non attraversare il seno costo-frenico e/o il diaframma.
La FNAB surrenalica US assistita deve essere preferibilmente effettuata avvalendosi di sonda munita di dispositivo di guida laterale per aghi. E’ consigliabile l’utilizzo di un trasduttore microconvex da 3,75 MHz e di aghi tipo Chiba da 25G muniti di microsatinatura del mandrino verso la punta per incrementare la visualizzazione della stessa.
Essendo una metodica non completamente priva di complicanze è necessario che il paziente dettagliatamente informato sulle modalità di esecuzione ,sui vantaggi e gli eventuali rischi della procedura rilasci un formale consenso prima di procedere all’esame.La biopsia del surrene per ago sottile viene praticata in Day Hospital e non è necessaria infiltrazione di anestetico locale ne premedicazione del paziente. Onde evitare il rischio di sepsi, sarà indispensabile la preventiva ed accurata disinfezione della cute del campo operatorio, che verrà circoscritto con telini sterili. Allo stesso scopo, la sonda dovrà essere opportunamente contenuta in un sacchetto di plastica (biopsybag) o in un coprisonda di caucciù sterili, ovvero disinfettata con alcool iodato o Betadine (prima del prelievo). E’ consigliato l’uso di gel sterile come mezzo di accoppiamento.
La traiettoria dell’ago ( tipo Chiba 25 G) è riprodotta elettronicamente sullo schermo (marker) e il trasduttore con il sistema di guida deve essere posizionato in modo tale che il marker elettronico rappresentato sul monitor attraversi il centro della lesione per consentire una precisa introduzione dell’ago.
Il materiale prelevato con ago di piccolo calibro va recuperato e depositato su un vetrino seguendo i protocolli e le procedure ilustrati in precedenza.
Bisogna tuttavia precisare che l’esame ecografico non rappresenta una valida guida alla FNAB dei surreni, in particolar modo se le lesioni surrenaliche sono di piccole dimensioni. Si preferisce, per l’espletamento di tale metodica, il ricorso all’esame TC con prelievi TC-guidati.
La sensibilità dell’esame si aggira intorno all’85%, mentre la specificità raggiunge il 100%. L’elevata sensibilità dell’esame ci consente di diagnosticare tumori primitivi e metastasi; tuttavia può essere difficile o impossibile la diagnosi differenziale citologica tra adenomi corticali e carcinomi ben differenziati, poiché essa, in mancanza di ovvie caratteristiche citologiche di malignità, è basata esclusivamente sul criterio dell’infiltrazione neoplastica.
Una controindicazione alla FNAB è rappresentata dal feocromocitoma per il rischio che la puntura provochi liberazione di catecolamine con conseguente crisi ipertensiva parossistica; tuttavia quando il feocromocitoma assume un verosimile aspetto ecografico di secondarietà in pazienti con presenza di storia oncologica preesistente, può accadere che la neoformazione venga punta accidentalmente, talvolta senza conseguenze per il paziente. Una valida applicazione della FNAB ecoguidata è la diagnosi preoperatoria delle neoplasie surrenaliche pediatriche (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma).

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