Testicoli

Il testicolo, o didimo, è una struttura ghiandolare rivestita da una tunica di connettivo fibroso, detta “albuginea”. Quest’ultima ha uno spessore di circa 1 mm ed al livello del margine postero-superiore del testicolo si ispessisce e si approfonda in esso dando origine al cosiddetto “mediastinum testis”, struttura ecograficamente ben visibile. L’epididimo è allocato sul margine postero-esterno del testicolo con la testa poggiata parzialmente sul polo superiore di questo. Ecograficamente, la testa dell’epididimo è sempre ben visibile.
L’esame ultrasonografico riveste un ruolo importante nella diagnosi delle patologie del testicolo (didimo ed epididimo) nei casi in cui le sole indagini cliniche (esami obiettivo, palpazione, diafanoscopia, esami di laboratorio, ect.) risultano dubbi o insufficienti per supportare una diagnosi di benignità o malignità. E’ noto, invero, che circa un 5-10% dei tumori maligni può simulare una patologia benigna (epididimite, orchite con pachivaginalite, torsione, infarto, etc.) per dolore acuto da emorragia o per iperpiressia reattiva a necrosi. Peraltro, una tumefazione scrotale di consistenza lignea e non transilluminabile che può apparire clinicamente sospetta per neoplasia, può essere simulata da lesioni benigne come epididimiti croniche, cisti dermoidi, orchite granulomatose. L’esame ecografico, inoltre, pone con certezza la differenziazione tra lesioni solide (epididimite, orchite, etc.) e liquide (cisti, idrocele, etc.) e discerne nella totalità dei casi le lesioni intra da quelle extratesticolari. Quest’ultima distinzione riveste un discreto interesse ai fini diagnostici, giacché le lesioni extratesticolari sono abitualmente benigne.
Tuttavia, bisogna precisare che il solo esame ecotomografico nel caso delle lesioni solide testicolari non consente di formulare una diagnosi definitiva, in quanto il quadro di imaging risulta spesso di non univoca interpretazione. Infatti, l’aspetto più comune delle neoplasie del testicolo (di tipo seminomatoso, carcinomatoso e linfomatoso, etc.) è quello di una lesione ipoecogena, alcune volte a margini sfumati, altre a margini netti e con sovrapposizione di ulteriori lesioni contigue e confluenti (ciò solo negli stadi avanzati). Nei casi in cui questi segni ecografici non siano rispettati, con conseguente dubbio diagnostico, è utile ricorrere alla FNAB ecoguidata.

Le tecniche di esecuzione non sono dissimili da quelle impiegate per gli altri organi superficiali.
La FNAB del testicolo viene praticata , ambulatorialmente.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi e sui limiti del trattamento e lo si invita a collaborare attivamente, per ridurre i rischi ed ottenere risultati ottimali. Egli , dovrà sottoscrivere un consenso informato.
Non è sempre indispensabile praticare infiltrazione di anestetico locale, tuttavia è consigliabile l’anestesia spray con cloruro di etile della cute scrotale; non sono necessari controlli clinici. E’ preferibile il digiuno per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgere di fenomeni vagali; non vi è bisogno di degenza. Per l’esecuzione della biopsia testicolare ecoassistita per citoaspirazione (FNAB) si preferisce ricorrere alla tecnica a mano libera, la quale può essere eseguita preferibilmente con sonda lineare.
Dopo aver disinfettato la cute dello scroto, ci si posiziona con la sonda appena lateralmente al punto d’ingresso dell’ago con una lievissima inclinazione. Si userà un sonda lineare small-part da 7,5 MHz o, meglio, da 10 MHz per una visualizzazione ottimale del parenchima.
L’esame richiede la presenza di due operatori: il primo dovrà bloccare con una mano il testicolo nell’emiscroto omolaterale e con l’altra insonare correttamente il bersaglio tanto da consentirne sempre la corretta visualizzazione, il secondo provvederà ad inserire l’ago guidato dagli US nel centro della lesione da tipizzare. Onde evitare sepsi, la sonda deve essere opportunamente contenuta in un sacchetto di plastica (bag sterile) o in un coprisonda di caucciù autoclavabile sterile ovvero, in alternativa, sterilizzata con sali di ammonio quaternario. E’ consigliato l’uso di gel sterile come mezzo di accoppiamento.
Usualmente vengono utilizzati aghi di piccolo calibro (23-25 G), di lunghezza in genere compresa tra 3 e 4 cm. Non sono utilizzati aghi di grosso calibro o trancianti, in quanto nel sospetto di lesioni neoplastiche vi è il timore di provocare diffusione cellulare che potrebbe determinare recidive locali; tuttavia, il parere di chi scrive è che tale rischio sia pressoché inesistente .
Preliminarmente all’introduzione, è opportuno imprimere, in corrispondenza del punto d’ingresso prefissato, una leggera pressione con l’involucro sterile dell’ago, che provocherà un piccolo cono d’ombra acustica sull’immagine del monitor in corrispondenza della lesione bersaglio, consentendo in tal modo di ricontrollare l’esattezza della traiettoria. A questo punto, si valuta la distanza cute-bersaglio con la scala centimetrata del monitor la quale corrisponderà anche alla profondità di penetrazione dell’ago e si procede, quindi, al prelievo.
La tecnica a mano libera ha il vantaggio di consentire all’operatore di aggiustare la traiettoria dell’ago ogni volta si verifichi un disallineamento. Perché ciò sia possibile, però, è necessario visualizzarne continuamente la punta. Con la siringa in aspirazione, si eseguono alcuni movimenti di “va e vieni” all’interno della lesione per prelevare materiale cellulare.
Nelle lesioni del parenchima testicolare il prelievo per capillarità è sconsigliato per la esiguità della raccolta che ne deriverebbe, data la qualità, la consistenza e la struttura del parenchima testicolare.
Per lo studio di tipo funzionale del testicolo, oltre alla ben nota biopsia escissionale chirurgica, un utile contributo può derivare dal ricorso alla FNAB eseguita sotto guida ecografica con l’ausilio del color-Doppler che metterà in evidenza le aree di tessuto maggiormente vascolarizzato. Tali aree sono quelle che sul piano funzionale meglio si prestano alla spermatogenesi. Pertanto il prelievo dovrà essere indirizzato mirando alle zone di parenchima più vascolarizzato. In pazienti azoospermici, queste zone di tessuto testicolare sono quelle a più elevata possibilità di reperire parenchima funzionante.In esse il prelievo di spermatozoi, oltre a fornire materiale utile a procedure di fertilizzazione in vitro, permetterà anche di formulare diagnosi di infertilità su base ostruttiva.

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