Tiroide

La tiroide è situata nella regione anteriore del collo, anteriormente alla trachea. Essa è costituita da due lobi uniti medialmente da una esigua porzione di tessuto ghiandolare, detta “istmo”, di solito situata al di sotto della cartilagine cricoide. In un 15 % dei casi è presente anche il lobo piramidale, la cui presenza va sempre ricercata. Numerose sono le patologie della ghiandola tiroidea di non univoca interpretazione alla tecnica di imaging ecografica, pertanto si ricorre ai prelievi citologici ecoguidati per dirimere gli eventuali dubbi diagnostici.
La FNAB tiroidea ecoguidata è un esame indicato:
- per la diagnosi di natura di noduli con sospetti caratteri di malignità e di diametro superiore a 5 mm;
- per la valutazione di processi flogistici infiammatori (tiroiditi);
- per il follow-up di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per neoplasia.
La FNAB tiroidea viene praticata ambulatorialmente.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi diagnostici e sui rischi, sia pur limitati (tecnica quasi totalmente scevra da rischi) e lo si invita a collaborare attivamente, per ottenere risultati ottimali nell’esecuzione del prelievo. E’ buona norma far sottoscrivere un consenso informato nel quale vengano anche chiriti i limiti della metodica, la sua accuratezza diagnostica ed il percorso clinico successivo al referto citologico.
Non è generalmente necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, né sono necessari controlli clinici. Non è richiesto il digiuno e non vi è bisogno di degenza.
Prima di procedere al prelievo, si disinfetta il campo con alcool iodato o con sali di ammonio quaternario. Si utilizzano queste sostanze disinfettanti anche come mezzo di accoppiamento.
Come già detto, per l’esecuzione della FNAB è necessaria la collaborazione attiva del paziente. In posizione supina, lo si invita ad iperestendere il collo. Gli si consiglia, inoltre, di astenersi, per quanto possibile, dal deglutire o, quando ne sentisse la necessità, di avvisare l’operatore con un cenno, per evitare che l’ago possa deviare dalla traiettoria.
Si posiziona il trasduttore - usualmente una sonda lineare small-part da 10 MHz – sulla parte centrale della regione anteriore del collo (subito al di sotto della cartilagine cricoidea), in modo da insonare correttamente la ghiandola.
La puntura sotto guida ecografica, avviene talvolta con l’ausilio di un dispositivo laterale (più adatto alle piccole sonde)che consente, con buona approssimazione, di evitare il fascio vascolo-nervoso del collo; in tal caso si procederà alla ricerca della lesione e la si allineerà con il marker di guida elettronica rappresentato sul monitor (che traccia il percorso che dovrà compiere l’ago), avendo cura che quest’ultimo ne attraversi il centro.
Altre volte, anche in rapporto all’abilità dell’operatore, il prelievo viene eseguito con la tecnica a mano libera. Appoggiato il trasduttore sulla cute, si procede al prelievo, avendo cura di visualizzare la lesione bersaglio ed allineare la penetrazione dell’ago con esso. Per determinare l’esatta traiettoria che dovrà compiere l’ago, con l’involucro sterile dello stesso si eserciterà una lieve pressione sulla cute del paziente al margine della sonda allo scopo di determinare sul monitor un’ombra acustica, che indicherà il preciso punto di inserzione e di allineamento dell’ago con il bersaglio.
Penetrati quindi con l’ago e visualizzata la sua punta nella lesione, con lievi movimenti di “va e vieni”, per capillarità o con siringa con stantuffo in aspirazione, si preleva materiale cellulare che va depositato su uno o più vetrini o, se in forma liquida (noduli cistici), raccolto in provetta
Il materiale citologico prelevato con ago sottile (FNAB) tipo Chiba 23-25 G va strisciato su uno o più vetrini opportunamente fissati per la colorazione di MGG e di PAP.
Terminato il prelievo, il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato come di seguito consigliato: estratto l’ago, si procede ad aspirare qualche c.c. di aria con una siringa; successivamente, collegata la siringa all’ago, la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino, si sospingerà delicatamente il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.

Per noduli di dimensioni < 5 mm, la FNAB presenta elevata difficoltà di centratura del bersaglio, pertanto è una tecnica riservata ad operatori molto esperti ed addestrati in tale disciplina di interventistica ecografica.
L’esame citologico permette di differenziare forme iperplastiche da forme neoplastiche e, tra queste, di tipizzarne un’elevata percentuale.
Un limite della procedura è rappresentato dall’incapacità di distinguere un adenoma follicolare da un carcinoma follicolare ben differenziato angio-capsuloinvasivo. Questa differenziazione può essere praticata solo su un prelievo istologico ed è per questo motivo che, ogni volta che ci si trova di fronte ad una lesione dal carattere follicolare, si indirizza il paziente dal chirurgo.
L’esame citologico di un prelievo tiroideo (FNAB) ha un’elevata specificità nella identificazioni delle tireopatie infiammatorie (Fig.36) ed autoimmuni . All’ecografia, infatti, soprattutto quando il quadro flogistico si complica assumendo una struttura mono o multinodulare, la diagnosi non è affidabile, non essendo possibile differenziare questa patologia da forme adenomatose o neoplastiche.
L’accuratezza diagnostica è molto elevata, aggirandosi tra il 90% e il 92%.
I limiti della metodica sono rappresentati dalla impossibilità di differenziare, su di un campione citologico, un adenoma follicolare da un carcinoma follicolare ben differenziato angio-capsulo-invasivo, in quanto, per tale diagnosi, è richiesto lo studio istopatologico di sezioni seriate della capsula della neoplasia. Nessuna difficoltà sussiste, invece, nella diagnosi degli altri istotipi di carcinoma tiroideo, ivi incluso il carcinoma follicolare franco ed il carcinoma midollare.
L’applicazione di metodiche ancillari a campioni citologici con diagnosi “indeterminata” può contribuire significativamente al miglioramento dell’accuratezza diagnostica. Tra queste metodiche, la immunocolorazione per beta-galectina è stata recentemente oggetto di studio sistematico nella discriminazione tra adenoma e carcinoma follicolare ben differenziato, con risultati incoraggianti, sia pur ancora controversi.

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