Annessi Fetali
Placenta
Definizione
La placenta è un vero e proprio organo la cui vita è strettamente legata alla durata della gravidanza.
Attualmente si potrebbe definire, l’interfaccia tra l’organismo fetale e quello materno.
Nella sua breve esistenza va soggetta a progressivi cambiamenti strutturali e conseguentemente funzionali; le possiamo attribuire ruolo fondamentale nella formazione e sviluppo del feto, modulate attraverso gli scambi ematici che consentono di far giungere al prodotto del concepimento nutrienti in senso lato e di far pervenire alla madre i catataboliti fetali, nonché una funzione endocrina indispensabile nella gestione della gravidanza.
Nella gravidanza singola la placenta è una sola, potendosi però sviluppare anche piccole isole placentari (succenturiazioni) più o meno viciniori alla principale. Nelle gravidanze plurime, i gemelli possono condividere la stessa placenta (gravidanze monocoriali), oppure avere ciascuno la propria (gravidanze bicoriali).
A fine gravidanza la placenta ha forma discoidale con uno spessore di 2-4 cm al centro e di 0.5 cm alla periferia, un diametro massimo di 16- 20 cm ed un peso medio compreso tra i 500 ed i 600 g (1/6 del peso fetale circa).
Nella placenta si distingue una faccia fetale,rivolta appunto verso il feto, ed una faccia materna,
che aderisce alla parete dell’utero.
All’esame ecografico il sito placentare può essere identificato già dall’8a settimana di gestazione
come ispessimento di una parte della camera gestazionale; dalla 10a alla 12a settimana l’allungamento della camera gestazionale rende chiaramentevisibile la tessitura placentare granulare.
Dalla 13a settimana è ecograficamente possibile definire le tre zone che costituiscono la placenta:
– il piatto coriale, facilmente distinguibile come linea regolare, ecorinfrangente, tra il liquido amniotico e il parenchima placentare;
– il parenchima placentare, che appare come una massa di echi puntiformi e con un’ecogenicità superiore a quella del miometrio sottostante;
– il piatto basale che non presenta uno specifico eco-pattern, per cui può essere visualizzato solo se va incontro a calcificazioni.
L’esame ecografico consente di definire:
a) la localizzazione (sede),
b) lo spessore,
c) l’ecostruttura della placenta.
L’individuazione della topografia placentare deve essere sempre eseguita in un esame ecografico routinario; ciò consente, ad esempio, di escludere la presenza di placenta praevia (vedi oltre), nonché di ridurre i rischi legati a metodiche invasive quali l’amniocentesi o la funicolocentesi, di valutare le metrorragie del II e III trimestre.
Normalmente essa si localizza su una delle due pareti uterine (posteriore od anteriore), più raramente verso il fondo. Quando il suo margine inferiore si protende verso l’orifizio uterino interno (OUI), contraendo con esso rapporti di eccessiva contiguità, la placenta viene definita praevia.
La si classifica come:
– laterale, quando il margine dista meno di 5 cm dall’OUI;
– marginale, quando lambisce l’OUI;
– centrale parziale o totale, quando ostruisce in parte o completamente l’OUI.
Va precisato che la diagnosi di certezza di placenta praevia può essere posta solo dalla XXX
settimana, preferendo utilizzare l’espressione di “impianto placentare basso” prima di questo periodo; l’impianto basso, infatti, può spontaneamente correggersi grazie allo sviluppo del segmento uterino inferiore (VII mese) che può indurre “migrazione placentare” e risalita di eventuale suo margine previo: in tali casi il monitoraggio ecografico appare strumento diagnostico inalienabile.
Nella diagnosi di placenta previa, l’impiego della insonazione TV va preferita quando fattori limitanti quali lo spessore del pannicolo adiposo materno od il riempimento vescicale di grado variabile rendano difficile la visualizzazione dell’OUI mediante insonazione TA.
Fino alla 20a settimana, lo spessore della placenta generalmente non supera i 3 cm; dalla 20a settimana e sino a termine sarà compreso tra 4 e 5 cm. Lo spessore placentare può variare in presenza di patologie quali il diabete, l’alfa talassemia, l’isoimmunizzazione, la sindrome da trasfusione gemello-gemello, le malformazioni, l’idrope fetale, IUGR. Oltre che in presenza di formazioni cistiche aspecifiche.
L’ecostruttura della placenta fisiologicamente si modifica nel corso della gravidanza. L’aspetto granulare, uniformemente omogeneo è tipico fino alla 30a settimana; in seguito, a suo carico possono comparire aree iperecogene dovute a depositi di sali di calcio e/o fibrina. La presenza di aree anecogene nel parenchima placentare riconosce genesi multifattoriale.
Liquido amniotico
È il liquido che si forma nella cavità amniotica, fino a circondare l’embrione/feto, a partire dal dodicesimo giorno dal concepimento. Il suo volume è strettamente correlato al rapporto fra produzione (nella quale giocano ruolo fondamentale i reni, gli annessi, i polmoni e la cute fetale) e riassorbimento (regolato dall’intestino fetale, dai polmoni e dagli annessi) e varia a seconda dell’epoca gestazionale, raggiungendo quantità di circa 700 cc all’inizio del III trimestre, di 1000 cc circa a metà dello stesso periodo, conoscendo lieve flessione a termine di gravidanza (circa 800-900 cc).
Inizialmente la sua composizione è simile a quella del plasma; nel prosieguo della gestazione tende a diluirsi, probabilmente a causa dell’aggiunta di urina fetale. Esso, dunque, appare transonico fino al VI mese, per arricchirsi in seguito di corpuscoli iperecogeni liberamente fluttuanti ed ascrivibili secondo. Taluni a fiocchi di vernice caseosa, per Altri a particelle di meconio.
Segni ecografici
Per la valutazione ecografia del volume del liquido amniotico negli anni sono stati proposti numerosi criteri; essendosi rivelati tutti insufficienti, attualmente tale stima rimane soggettiva, legata cioè alla esperienza dell’operatore. Di certo si può affermare che le modificazioni patologiche della quantità del liquido amniotico vanno sempre tenute in debita considerazione, poiché ad esse possono associarsi numerose patologie fetali e/o materne.
I quadri patologici del liquido amniotico variano dall’anidramnios, all’oligoamnios e sino al polimanios.
Anidramnios
È una grave condizione di Oligodramnios.
Oligodramnios-Oligoidramnio
È una evidente riduzione del volume del liquido amniotico (<400ml), più frequentemente
generata da:
– misconosciuta rottura prematura delle membrane;
– alterata permeabilità delle stesse (causata per esempio da infezione vaginale);
– IUGR;
– anomalie cromosomiche;
– patologie dell’apparato uropioetico fetale.
Ha un’incidenza dello 0.5-4% ed è associato ad una mortalità perinatale di 133/1000. Può causare la lussazione congenita dell’anca, problemi nello sviluppo polmonare.
Polidramnios
È un eccessivo aumento del liquido amniotico.
Tra le cause riconosce:
– patologie malformative (per esempio l’atresia esofagea);
– il diabete materno;
– l’isoimmunizzazione materno-fetale da fattoreRh;
– la gravidanza plurima;
– noxe infettive.
Cordone ombelicale
Il cordone ombelicale è normalmente costituito da una vena e due arterie, piegate ed attorcigliate su sé stesse, contenute in tessuto connettivo mucoso noto con il nome di “gelatina del Wharton”.
Per studiarlo ecograficamente si utilizzano la scansione:
– trasversale, che riconosce le due arterie e la vena; esse presentano calibro diverso, risultando la vena appena più del doppio rispetto alle arterie;
– longitudinale, che offre l’immagine delle due arterie avvolte a spirale intorno alla vena.
Oltre che per la patologia eventualmente riscontrabile, l’indagine a carico del cordone è indispensabile quando si deve effettuare un esame invasivo quale l’amniocentesi, la fetoscopia, la funicolocentesi.
La patologia del cordone ombelicale comprende:
– la sindrome dell’arteria unica;
– la persistenza della vena ombelicale destra (tipica è l’immagine a 4 vasi in scansione trasversa);
– le lesioni cistiche:
1) cisti onfalomesenteriche;
2) cisti allantoidea;
– lesioni vascolari:
1) trombosi dei vasi ombelicali;
2) ematoma del cordone ombelicale,
3) angiomixoma del cordone ombelicale;
– degenerazione mucoide del cordone;
– nodi veri;
– prolasso di funicolo;
– inserzione velamentosa.
Arteria ombelicale singola
La arteria ombelicale singola è la più frequente anomalia degli annessi fetali e del cordone ombelicale.
L’incidenza di questa malformazione, valutata pari allo 0,5-1% di tutte le gravidanze, è sottostimata
in quanto il cordone ombelicale non viene sempre studiato di routine.
Il cordone ombelicale si forma di norma tra il 13° ed il 38° giorno dal concepimento, derivando dal dotto allantoideo. Questo da origine a 4 vasi: due vene e due arterie. Nel corso dello sviluppo embrionario le due arterie ombelicali, si portano verso le due arterie iliache congiungendosi ad esse; delle due vene ombelicali, invece, la destra diviene atresica, persistendo solo la sinistra. Il cordone ombelicale definitivo, dunque, appare costituito da due arterie e da una sola vena.
Diverse teorie patogenetiche sono state avanzate per spiegare la sindrome dell’arteria unica. Al momento, essa viene riconosciuta quale conseguenza di agenesia primaria di una delle arterie ovvero di atresia secondaria verificatasi nelle prime fasi di sviluppo.
Molto discussa è la reale incidenza di cromosomoptie e di anomalie associate alla arteria ombelicale singola. In definitiva si può affermare che le cromosomopatie incidono per il 5-10% dei casi; tra di esse le più comuni sono le trisomie 13, 18, 21, e la sindrome di Turner. Tra le anomalie associate le cardiopatie congenite sono le più frequenti (DIV, CAV, tetralogia di Fallot, truncus, cuore sinistro ipoplasico), seguite dalle anomalie gastrointestinali (atresia esofagea), genito-urinarie (agenesia renale, idronefrosi), e muscolo-schletriche (sirenomelia, amelia, focomelia, piede torto congenito).
