Per una corretta interpretazione delle immagini ecografiche relative al primo trimestre di gravidanza è opportuno accennare ad alcuni concetti preliminari.
Nella donna, il ciclo mestruale ha una durata fisiologica media di 28-30 giorni; l’ovulazione avviene di solito intorno alla 14a giornata; la blastocisti, non visibile all’esame ecografico per le sue minime dimensioni, si impianta nell’endometrio durante la quarta settimana, a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione.
Il primo trimestre di gravidanza comprende il periodo di gestazione che decorre dal primo giorno dell’ultima mestruazione fino alla 13a settimana e 6 giorni. Tale fase della gestazione viene ulteriormente suddivisa in:
a) “periodo embrionario”, dal concepimento alla 10a settimana compiuta (pari a 10 settimane e 0 giorni), durante il quale il prodotto del concepimento viene definito embrione;
b) “periodo fetale”, dalla 10a settimana ed 1 giorno e sino a termine di gestazione; in tale fase si passa ad indicare il prodotto del concepimento col termine di feto.
Nel I trimestre l’esame ecografico, eseguito con ecografo real time, può essere effettuato sia con insonazione trans-addominale (TA), con l’impiego di sonda addominale di almeno 3.5 MHz, sia con insonazione trans-vaginale (TV), utilizzando sonda vaginale di almeno 5 MHz; la metodica T. V. è da preferirsi nelle condizioni in cui l’esame effettuato con insonazione TA non è dirimente da un punto di vista diagnostico (esempio: gravidanza iniziale, sospetto di gravidanza extrauterina, retroversione uterina).
Nel I trimestre di gestazione l’esame ecografico non ha come finalità la ricerca di eventuali malformazioni dell’embrione o del feto, ma quella di accertare la presenza di gravidanza in normale evoluzione; il riconoscimento di anomalie fetali nel corso di un esame eseguito in tale periodo non deve essere quindi considerato la regola.
Le principali finalità dell’esame ecografico eseguito nel primo trimestre,riassunte in
Tabella I, sono:
- Visualizzazione del corretto annidamento del sacco gestazionale (S.G.) in cavità uterina ed
esclusione di eventuale gravidanza ectopica.
Il S.G. è l’immagine della gravidanza più precocemente visualizzabile; esso appare come una formazione tondeggiante, anecogena circondata da due anelli ad ecogenicità aumentata rispetto al miometrio circostante; di cui il più interno corrisponde alla decidua capsulare ed al corion laeve e presenta spessore maggiore in corrispondenza del sito d’impianto dell’embrione, il più esterno alla decidua vera.
Il diametro medio del S.G. viene calcolato mediante la valutazione di tre diametri (longitudinale, trasversale, antero-posteriore), rilevati in due scansioni longitudinale e trasversale dell’utero, posizionando i markers internointerno.
L’insonazione TA necessita che il S.G. abbia un diametro medio di almeno mm 5; al di sotto di tale valore l’insonazione TV diviene indispensabile; con tale metodica lo si può visualizzare quando il diametro è di 2,5 mm.
Verso la fine della V settimana, all’interno del S.G. si visualizza un piccolo anello transonico
a pareti regolari ecoriflettenti. A tale struttura si da il nome di sacco vitellino (S.V.) esso raggiunge al massimo il diametro di mm. 5 e rappresenta un importante indice di corretto annidamento
intrauterino della camera gestazionale.Tra la VI e la VII settimana, una sua spiccata iperecogenicità ed un diametro superiore ai 5 mm, con squilibrio del rapporto embrione/S.V. e di quello S.G./S.V., rappresentano indice prognostico sfavorevole per il prosieguo della gestazione.
- Visualizzazione dell’embrione e datazione della gravidanza.
Di norma, con metodica TV l’embrione viene visualizzato a 5 settimane e 2-5 giorni come aggregato di echi allocato in prossimità del sacco vitellino; con insonazione TA, invece, viene
evidenziato a 6 settimane compiute.
A suo carico va ricercata la presenza di attività cardiaca, essendo l’apparato cardiocircolatorio
il primo a svilupparsi: echi pulsanti ascrivibili a battito cardiaco vengono visualizzati già quando la lunghezza vertice-sacro embrionaria (CRL: Crown-Rumpt-Lenght) ha raggiunto dimensioni di mm 5-6.
Il CRL, misurato mediante scansione sagittale, escludendo il sacco vitellino e con l’embrione/ feto in posizione neutra (né iperesteso, né iperflesso), rappresenta il parametro biometrico più attendibile per la valutazione dell’età gestazionale se rilevato fra la 7a e l’11° settimana (accuratezza di ± 3-4 giorni nel 95% dei casi).
Uilizzando come parametro biometrico il CRL, l’età gestazionale può essere calcolata con la seguente formula empirica: età gestazionale = CRL (cm) + 6,5.
In seguito, la misurazione del CRL diviene meno attendibile a causa del naturale atteggiamento
di flessione del feto lungo il suo asse maggiore, pertanto, a partire dalla dodicesima settimana compiuta, si consiglia di associare alla misurazione del CRL quella del diametro bi parietale (DBP) che, quando valutato tra la 12a e la 16° settimana (dimensioni > di mm 21), offre un’accuratezza di ± 3-4 giorni nel 95% dei casi.
- Valutazione della presenza della attività cardiaca e dell’attività motoria dell’embrione.
A sei settimane a carico dell’embrione si evidenziano i primi movimenti detti vermicolari e echi pulsanti corrispondenti all’attività cardiaca.
A 8-9 settimane i movimenti vermicolari si alternano a movimenti fugaci e globali, singoli o ripetitivi, di tutto il soma.
Alla 10a-11a settimana compaiono i movimenti di estensione degli arti e della testa, accompagnati
talvolta da movimenti a scatto nel liquido amniotico, che sostituiscono definitivamente quelli vermicolari. Dalla 12a alla 14a settimana il feto migliora e perfeziona la sua attività motoria, acquisendo la capacità di effettuare movimenti di rotazione del capo e di tutto il corpo sul suo asse longitudinale, nonché l’estensione simultanea del capo e del tronco. Dalla 11a settimana sono ben visibili gli arti con le mani ed i piedi; gli arti inferiori possono muoversi anche indipendentemente dal tronco, estendendosi o incrociandosi; il feto muove le mani talvolta avvicinandole alla bocca tanto da riuscire ad introdurvi un dito.
In questo periodo il prodotto del concepimento acquista la capacità di rispondere a stimoli esterni, quali leggere pressioni sulla parete addominale materna.
- Valutazione dell’impianto placentare: verrà trattata nel capitolo dedicato agli annessi fetali.
- Valutazioni delle regioni annessiali ed eventualmente della morfologia uterina.
Altre indicazioni dell’esame ecografico nel primo trimestre sono:
- perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico;
- valutazione di eventuali malformazioni fetali diagnosticabili in tale periodo;
- richiesta di diagnosi prenatale invasiva (villocentesi);
- esclusione di eventuale gravidanza ectopica.
Tab. I
Principali finalità ed indicazioni dell’esame ecografico nel I trimestre di gravidanza
U.S. FETALE NEL PRIMO TRIMESTRE
(fino a 13 settimane e 6 giorni)
FINALITÀ
• Visualizzazione del corretto annidamento dell’S.G. in utero ed esclusione di eventuale gravidanza ectopica
• Valutazione del numero dei sacchi gestazionali
• Visualizzazione della presenza dell’embrione/feto, del loro numero e dell’attività cardiaca
• Valutazione dell’impianto placentare
• Datazione della gravidanza
INDICAZIONI
• Perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico
• Valutazione delle eventuali malformazioni diagnosticabili in tale periodo
• Richiesta di diagnosi prenatale invasiva (villocentesi)
Patologia del I Trimestre di gravidanza
Per secondo trimestre di gravidanza si indica il periodo di gestazione compreso tra 14 settimane compiute (pari a 14 settimane e 0 giorni) e 26 settimane compiute (pari a 26 settimane e 0 giorni)
.In tale periodo, l’esame ecografico viene eseguito in genere mediante insonazione transaddominale, con ecografo real time dotato di sonda addominale di almeno 3,5 MHz. La metodica T. V. trova indicazione solo in alcuni casi specifici quali, ad esempio, la ricerca del corpo calloso quando il feto è in presentazione cefalica spinta.
L’esame ecografico nel secondo trimestre rappresenta attualmente la metodica più attendibile per lo studio dell’anatomia e della biometria fetale, nonché per la diagnostica della maggior parte delle anomalie strutturali fetali.
Le finalità dell’esame ecografico ostetrico condotto nel secondo trimestre di gravidanza sono
Principalmente, (riassunte in
Tabella I) :
– determinazione del numero dei feti;
– datazione della gravidanza;
– valutazione dell’anatomia fetale e screening delle anomalie congenite.
Tra le altre indicazioni, segnaliamo:
– perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico;
– richiesta di diagnosi prenatale invasiva (es.: amniocentesi, cordocentesi).
È importante sottolineare che, ai fini medico-legali, qualsiasi ecografia effettuata a questa epoca di gestazione è finalizzata alla valutazione dell’anatomia fetale ed allo screening delle anomalie congenite, a meno che non sia espressamente riportata sul referto una indicazione diversa.
La S.I.E.O.G. consiglia di eseguire l’esame morfostrutturale tra le 19 e le 21 settimane di età gestazionale, ciò allo scopo che, in caso di riscontro di malformazione fetale, la gestante abbia la possibilità di decidere per eventuale interruzione di gravidanza, rientrando nei termini temporali indicati dalla normativa 194, art. 6, che regola l’interruzione di gravidanza nel II trimestre. Tuttavia, essendo univocamente riconosciuto che l’epoca ideale per lo studio dell’anatomia fetale è tra la 23a e la 25a settimana, teniamo a sottolineare che la possibilità di effettuare un esame morfostrutturale “precoce” (tendenza affermatasi negli ultimi anni e giustificabile per quanto prima detto) e che dunque soddisfi pienamente le indicazioni delle Linee Guida, deve essere indissolubilmente legata a parametri materni e fetali le cui qualità possono notevolmente limitare la capacità d’indagine; quali:
– lo spessore del pannicolo adiposo addominale materno;
– la collaboratività della gestante;
– la quantità di liquido amniotico;
– la posizione in utero del feto.
A nostro avviso, sarebbe consigliabile un I look tra la 19a e la 21a settimana e sottoporre la paziente, quando la necessità lo imponga, ad un’ulteriore osservazione (II look) a due-tre settimane.
L’esame ecografico nel II trimestre si articola in due fasi: la prima deputata al rilievo del numero di
feti, dell’attività cardiaca, dei movimenti fetali, della sede e dell’ecosrtuttura placentare, della quantità di liquido amniotico; nella seconda si esamineranno sia la biometria fetale, che fornisce informazioni sull’età gestazionale e sull’accrescimento del feto, sia l’anatomia fetale per escludere possibili malformazioni.
Si valuteranno quindi:
– l’estremo cefalico, con la misurazione del diametro biparietale (DBP), della circonferenza cranica (CC), dell’ampiezza del trigono ventricolare, del diametro trasverso del cervelletto, oltre la valutazione dell’anatomia del cranio, dell’encefalo, della falce, del cervelletto, delle orbite;
– la colonna vertebrale nella scansione longitudinale;
– il torace con la visualizzazione dei polmoni, il situs cardiaco e le “quattro camere cardiache”
– l’addome, con la misurazione della circonferenza addominale (AC) e del diametro trasverso dell’addome (DAT), la visualizzazione dello stomaco, del profilo della parete addominale anteriore, della vescica e dei reni;
– gli arti con la visualizzazione delle ossa lunghe, delle estremità (mani e piedi) e con la misura della lunghezza di un femore;
– la quantità del liquido amniotico ;
– la placenta: sede, estensione e struttura della stessa.
Tab. I. Principali finalità ed indicazioni dell’esame ecografico nel II trimestre di gravidanza
U.S. FETALE NEL SECONDO TRIMESTRE
(tra 14 settimane e 26 settimane)
FINALITÀ
• Determinazione del numero dei feti (solo per pazienti che non hanno mai eseguito in precedenza esame ecografico)
• Datazione della gravidanza
• Valutazione dell’anatomia fetale (ecografia morfostrutturale)
INDICAZIONI
• Perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico
• Valutazione delle eventuali malformazioni diagnosticabili in tale periodo
• Richiesta di diagnosi prenatale invasiva (
amniocentesi, cordocentesi)
Il terzo trimestre comprende il periodo che va dalle 27 settimane compiute, fino a termine di gestazione.
Le finalità di un esame ecografico ostetrico nel terzo trimestre di gravidanza sono (Tabella I):
– Valutazione dell’accrescimento fetale mediante rilievo di:
1. DBP
2. Circonferenza cranica
3. Circonferenza addominale
4. Lunghezza del femore.
– Valutazione della quantità di liquido amniotico (quantità normale, ai limiti inferiori o superio della norma, oligoamnios, poliamnios ecc.): è soggettiva, legata cioè all’esperienza professionale dell’operatore.
– Valutazione della definitiva allocazione placentare: importante è definire il suo rapporto topografico con l’orificio uterino interno; se l’inserzione appare bassa e dunque l’approccio TA non dirimente, è utile l’impiego di insonazione TV.
Altre importanti indicazioni all’esecuzione di un esame ecografico nel III trimestre sono :
– perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico;
– sospetto di malformazioni o ricontrollo di malformazioni evidenziate in precedenza od a carattere evolutivo. È considerata evolutiva una malformazione fetale che compare o diviene visibile tardivamente, pur essendo la lesione di base già presente in epoca precoce;
– sospette anomalie del liquido amniotico: polidramnios, oligoamnios;
– patologie della crescita fetale o patologie materne associate a patologie della crescita fetale (ipertensione, gestosi EPH, diabete etc.);
– situazione e presentazione del feto, rilievo dell’attività cardiaca, studio dell’anatomia fetale che deve includere: i ventricoli cerebrali, le 4 camere cardiache, lo stomaco, i reni e la vescica.
Ricordiamo che in gravidanze a basso rischio, il riconoscimento delle malformazioni fetali non è
obiettivo specifico dell’ecografia del III trimestre.
Biometria fetale
Il rilievo della biometria embrionale e fetale è un tempo fondamentale dell’esame ecografico; esso fornisce informazioni sull’età gestazionale e sull’accrescimento, consentendo di diagnosticare tra l’altro eventuali ritardi di crescita intrauterini (IUGR).
Nel primo e secondo trimestre, poiché la quantità di liquido amniotico è notevole rispetto alle dimensioni del feto tanto da consentirgli di muoversi agevolmente e frequentemente modificando il suo atteggiamento nella cavità uterina, la corretta valutazione della biometria e dell’anatomia fetale richiedono che si individui con certezza il lato destro e sinistro fetale, stabilendo ab inizio la sua presentazione e posizione.
Sono qui di seguito elencati i parametri biometrici più frequentemente impiegati ed ormai standardizzati
nella valutazione della crescita fetale.
Diametro biparietale (DBP)
Il diametro biparietale (DBP) è la distanza tra le due ossa parietali. Può essere rilevata in scansione trans-ventricolare e/o trans-talamica, ponendo i calibri in corrispondenza della superficie esterna delle ossa parietali (out-out), ovvero disponendo il primo marker sulla superficie esterna del parietale prossimale ed il secondo sulla superficie interna del parietale distale (out-in).
Diametro occipito-frontale (DOF)
Come per il DBP, la misurazione va effettuata sulle sezioni trans-talamica e trans-ventricolare. I markers vengono posizionati all’esterno del cranio lungo la linea mediana sull’asse antero-posteriore, perpendicolarmente al DBP.
Circonferenza cranica (CC)
La circonferenza cranica si calcola sulle sezioni trans-talamica e trans-ventricolare direttamente misurando il contorno dell’ellissoide, i cui diametri sono il DBP ed il DOF, oppure secondo la formula: CC = (DBP + DOF) × 1,57.
Il vantaggio di misurare la circonferenza cranica rispetto alla valutazione del solo DBP deriva dall’evidenza che le variazioni della forma della testa fetale (brachicefalia, dolicocefalia) non incidono significativamente sulla misura della circonferenza cranica.
Ricordiamo che il rapporto tra CC e circonferenza addominale (AC) è molto indicativo per la diagnosi di difetto di crescita intrauterino (IUGR).
Diametro bisorbitario
Il diametro bisorbitario (DBO) si misura nelle sezioni assiali, calcolando la distanza tra la parete laterale dell’orbita prossimale e la parete laterale dell’orbita distale.
Diametro trasverso dell’addome (DAT) e circonferenza addominale (AC)
Per una misura corretta della circonferenza addominale, nonché del DAT e del diametro anteroposteriore
dell’addome (DAPA), è necessario individuare una sezione dell’addome fetale perpendicolare all’asse longitudinale del feto, subito al di sopra dell’inserzione della vena ombelicale.
La circonferenza addominale può essere misurata seguendo il contorno circolare della sezione dell’addome fetale mediante appositi markers o meglio con la seguente formula: AC = (DAPA + DAT) × 1,57.
La circonferenza addominale è il parametro biometrico fetale che più precocemente si discosta dalla norma in caso di ridotta crescita, in quanto espressione di fegato ipotrofico e pannicolo adiposo scarsamente sviluppato; la crescita cefalica, infatti, rimane lungamente invariata, poiché privilegiata dagli adattamenti circolatori e metabolici conseguenti alla cronica privazione di substrati.
Il rapporto tra circonferenza cranica e circonferenza addominale (CC/AC) consente di accertare che il feto abbia sviluppo armonico, ed in caso di ritardo di crescita, di classificare i deficit di accrescimento in simmetrici e asimmetrici; infine, il rapporto CC/AC rappresenta parametro per la valutazione delle patologie malformative a carico dell’estremo cefalico (microcefalia, idrocefalia, etc.).
Ossa lunghe
Il femore si misura escludendone la testa ed individuando la massima lunghezza della diafisi, la quale deve presentare margini netti. È bene valutare biometricamente entrambi i femori ed entrambi gli arti inferiori sino alle estremità.
Anche la misura del femore permette di valutare l’armonicità della crescita del feto; inoltre, rapportata alla CC, rappresenta uno parametro per la diagnosi delle patologie malformative della testa, nonché delle displasie scheletriche.
La tibia e la fibula sono visualizzabili nella stessa scansione in quanto paralleli; vengono differenziate in quanto la tibia è più spessa e più prossimale rispetto alla diafisi della fibula.
L’omero va misurato bilateralmente e considerando solo la diafisi; indispensabile è la visualizzazione di entrambi gli arti superiori e sino alle estremità.
L’ulna è distinguibile dal radio per la maggiore penetrazione nel gomito. Le estremità distali di queste ossa sono talvolta fuse, rendendone difficile l’identificazione.
Tab. I Principali finalità ed indicazioni dell’esame ecografico nel III trimestre di gravidanza
U.S. FETALE NEL TERZO TRIMESTRE
(dalla 27a settimana fino al termine)
FINALITÀ
• Valutazione dell’accrescimento fetale
• Valutazione della quantità del liquido amniotico
• Valutazione topografica definitiva del sito placentare
INDICAZIONI
• Perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico
• Sospette malformazioni o ricontrollo di malformazioni gia evidenziate in precedenti esami ed eventuali patologie non
diagnosticate in precedenza perché a carattere evolutivo
• Sospette anomalie del liquido amniotico (polidramnios o oligoamnios)
• Patologia della crescita fetale o patologia materna associata con patologia della crescita fetale (ipertensione, diabete, etc.)
