Gravidanza gemellare


Nella specie umana la gravidanza multipla viene considerata variante non fisiologica, in quantoespone con maggiore frequenza sia la madre sia i feti a complicanze; va ricordato inoltre che la possibilità di rischi malformativi aumenta concretamente nelle gravidanze plurime, le quali comportano anche tasso di mortalità perinatale di circa 5- 10 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole.
L’incidenza delle gravidanze gemellari varia in rapporto a numerosi fattori quali la razza, l’anamnesi familiare per gemellarità, l’età materna e la parità.
Per la casistica, ricordiamo che si verifica un parto gemellare ogni 80-90 parti singoli. Nel nostro paese la frequenza media di gravidanze gemellari è stimata pari all’1,2%. In rapporto alla razza, la maggiore incidenza si registra nelle popolazioni africane, quella minore in Giappone.
È noto, inoltre, come negli ultimi decenni l’uso di farmaci induttori dell’ovulazione, cresciuto notevolmente con l’affermarsi delle tecniche di fecondazione assistita, ha determinato un incremento del numero di gravidanze gemellari.
Una gravidanza multipla può conseguire alla fecondazione di due od anche più ovociti da parte di altrettanti spermatozoi, ovvero essere conseguente alla duplicazione, nelle prime fasi di sviluppo, di un singolo prodotto del concepimento dal quale si originano generalmente due embrioni. Nella donna la più frequente è la gravidanza dizigotica, sempre caratterizzata, per quanto sopra detto, dalla presenza di due corion e due amnios (gravidanza bicoriale, biamniotica). Essa costituisce il 70% di tutte le gravidanze gemellari e la modalità di placentazione differisce da quella della gravidanza singola esclusivamente per motivi di spazio, contiguità e posizione imposti dallo sviluppo simultaneo di due feti. I gemelli dizigoti sono geneticamente non identici e possono presentare sesso diverso.
Quando, invece, la gravidanza gemellare deriva dalla duplicazione più o meno precoce di un singolo ovocita fecondato, si parlerà di gravidanza monozigotica: i gemelli monozigoti, ovviamente, hanno lo stesso patrimonio genetico e sono necessariamente dello stesso sesso. In questo forma di gravidanza gemellare il tipo di placentazione è in rapporto al momento in cui si realizza la duplicazione dell’ovocita fecondato; si distingueranno:
– gravidanza bicoriale, biamniotica (30%): in genere la divisione dell’ovocita fecondato è precoce, verificandosi entro quattro giorni dalla fecondazione, tra lo stadio bicellulare e quello di morula; ciò consentirà lo sviluppo di due distinte placente, eventualmente fuse tra loro, di due sacchi coriali e di due membrane amniotiche;

– gravidanza monocoriale, biamniotica (70%): è la forma più frequente di gravidanza gemellare monozigotica; la divisione del prodotto del concepimento si verifica tra il quarto e l’ottavo giorno di sviluppo; ciò comporta la formazione di due embrioni, di una unica placenta, di un unico sacco coriale e di due cavità amniotiche;

– gravidanza monocoriale, monoamniotica (1- 2%); la divisione è tardiva, probabilmente dopo l’VIII giorno di sviluppo embrionale, ed avviene quando l’amnios si è già formato. Si distingue quindi, una sola placenta, un unico sacco coriale, un’unica cavità amniotica che ospiterà gli embrioni.

Da quanto detto sopra ne consegue la grandissima utilità dell’indagine ecografica nel management delle gravidanze multiple: essa offre notevole contributo nell’indagare:
– il numero di embrioni/feti;
– la placentazione;
– eventuali fattori di rischio (IUGR, twin-twin sindrome, ecc.);
– eventuali malformazioni fetali.

Segni ecografici
Con l’insonazione TA e TV è possibile effettuarediagnosi di gravidanza plurima sin dalla quinta-sesta settimana di amenorrea, identificando in cavità uterina la presenza di due o più sacchi gestazionali Nelle gravidanze bicoriali, la diagnosi ecografia è certa se, alla V-VI settimana di amenorrea e con insonazione TV si visualizzano due camere gestazionali, ciascuna contenente un sacco vitellino. Va ricordato, tuttavia, che nelle primissime settimane di gestazione è possibile rilevare in cavità uterina un’unica camera gestazionale, che soltanto in seguito potrebbe rivelare contenere più embrioni; ne consegue che la diagnosi di certezza di gravidanza singola o plurima può essere posta non unicamente in rapporto al numero di camere gestazionali evidenziate, ma anche in funzione della visualizzazione delle strutture embrionarie e delle relative attività cardiache.
Fondamentale è nel primo trimestre di gravidanza la diagnosi del tipo di placentazione.
La diagnosi di gravidanza bicoriale, bi amniotica è possibile quando si visualizzano due corion, ovvero due anelli iperecogeni contigui; nella gravidanza monocoriale, biamniotica si evidenzia un solo anello ipercogeno (corion), contenente i due sacchi amniotici ed i relativi embrioni. Circa alla IV settimana, il reperto ecografico della gravidanza monocoriale monoamniotica si caratterizza per un unico sacco coriale contenente i due embrioni, non separati da membrana amniotica.
Un marker ecografico caratteristico di gravidanza bicoriale, particolarmente visibile tra l’VIII e la XV settimana, è il segno “lambda” o aspetto “a zampa d’oca”, corrispondente allo sdoppiamento dei foglietti coriali nel punto d’inserzione placentare.
Nel primo trimestre, dunque, la gravidanza bicoriale è ecograficamente differenziabile da quella monocoriale in quanto il sepimento che distingue i due sacchi è di solito ben visibile.
Nel secondo e nel terzo trimestre, trovandosi nell’impossibilità di distinguere la presenza di una o più placente (potrebbero essere ormai fuse tra loro) per decidere sull’amnionicità di una gravidanza gemellare si può ricorrere alla determinazione del sesso fetale. In caso di sesso concordante bisogna valutare lo spessore del setto amniotico; infatti, nella gemellarità monocoriale biamniotica la membrana che separa i due sacchi è formata da due strati (due amnios), mentre nella bicoriale se ne possono riconoscere quattro (due corion e due amnios). Detta valutazione è puramente visiva e soggettiva, basandosi sull’esperienza dell’operatore; tuttavia la differenziazione tra gemelli monocoriali e bicoriali utilizzando come parametro lo spessore delle membrane che separano i feti non è più possibile dopo la 16a settimana, quando amnios e corion sono ormai fusi.

Complicanze
Nelle gravidanze gemellari la possibilità di IUGR è circa 10 volte più frequente che in quelle singole (25%). Le complicanze più frequenti in caso di gravidanza gemellare sono:
1. Parto pretermine
2. Aumento dell’incidenza di malformazioni fetali
3. Anomalie da alterata placentazione
Nella gravidanza gemellare monozigotica si possono instaurare connessioni tra i distretti vascolari dei due gemelli (anastomosi del tipo vena-arteria); tale condizione può sconfinare in un quadro patologico polimorfo noto come sindrome da trasfusione feto-fetale nella quale un gemello funge da donatore, l’altro da ricevente. Al gemello ricevente giunge sangue ossigenato attraverso uno shunt a flusso invertito creatosi tra una delle sue arterie ombelicali e la vena ombelicale del donatore. Ciò può comportare asimetrie di dimensioni tra i due feti, con ricevente grosso ed ipervolemico e donatore piccolo ed anemico. Generalmente, trattandosi di anastomosi tra vasi superficiali di piccolo calibro, tra i due feti si instaura un gap di crescita di lieve entità.
D’altro canto va ricordato che anastomosi di ampio calibro possono generare un flusso ematico unidirezionale così imponente da sconfinare nella sindrome nota come “Twin-Twin transfusion sindrome”. I criteri ecografici per diagnosticare la sindrome da trasfusione tra gemelli sono:
– notevole differenza nelle dimensioni corporee tra i due feti dello stesso sesso; – differenza nelle dimensioni delle due cavità amniotiche;

– esistenza di due cordoni ombelicali con dimensioni e numero di vasi differenti;

– placenta singola con aree di variabile ecogenicità dei cotiledoni che alimentano i due cordoni;

– idrope in entrambi i feti o segni di scompenso congestizio nel feto donatore.

Quando le anomalie vascolari di cui abbiamo in precedenza discusso si instaurano molto precocemente, può derivarne acardia a carico di uno dei gemelli; la causa di ciò risiede nel fatto che il feto ricevente, nel breve termine, diventa dominante tanto da indurre nel donatore un mancato sviluppo del cuore. Inoltre, il ricevente sostiene il circolo del donatore mediante anastomosi vascolari superficiali, fungendo da vera e propria pompa cardiaca (feto pompa). Talune volte, lo squilibrio circolatorio instauratosi tra i feti conduce a morte e mummificazione (feto papiraceo) il gemello donatore.
Nell’ambito delle gravidanze gemellari monozigotiche, monocoriali, monoamniotiche, non rari sono i casi nei quali i feti più o meno sviluppati sono uniti per una parte del loro corpo (gemelli siamesi).
Le mostruosità doppie si classificano in base al grado di fusione dei gemelli e si indicano come: 1. Simmetriche, quando i gemelli hanno sviluppo identico (diplopaghi);
2. Asimmetriche, se uno dei gemelli prevale sull’altro.


In rapporto alla sede anatomica della fusione, i gemelli siamesi diplopaghi possono essere a loro volta classificati in: toracopagi (40%), xifopagi (34%), pigopagi (18%), ischiopagi (6%), craniopagi (2%). Inoltre rarissimi sono i gemelli catadidimi o anadidimi. Trattasi di feti uniti per una qualsiasi parte del loro corpo; ambedue i gemelli sono sviluppati simmetricamente rispetto al piano di fusione, con la caratteristica di presentare un piano principale simmetrico posto nel mezzo, con due piani accessori simmetrici, uno per ciascun componenete.
In base alla sede del ponte che li unisce essi si classificano in:
a. Craniopago: unione cefalica.

b. Cefolotoracopago, toracopago, ileotoracopago: unione anteriore.

c. Ischiopago: unione caudale.

d. Pigopago: unione posteriore.

e. Diprosopo, dicefalo, dipigo: unione laterale.

Le duplicità asimmetriche comprendono i gemelli che mostrano una fusione dei segmenti ossei assimetrica e diseguale.
In base alla sede di unione essi sono classificati in:

a. Craniopago parassita, Giano parassita, Epignato: unione cefalica.

b. Toracopago parassita, Epigastrio: unione anteriore.

c. Ischiopago parassita, Pigopago parassita, Sacrale parassita: unione posteriore.

Le duplicità asimmetriche sono il risultato della scissione di un cellula uovo avvenuta in modo diseguale ed incompleto.
Un breve cenno, infine, va fatto per descrivere una condizione patologica nota con il nome di “fetus in fetu”. In questa eccezionale e rarissima malformazione, nell’addome di un feto vivo e vitale, morfologicamente e biometricamente in regolare evoluzione, si reperta una massa calcifica fetiforme provvista di abbozzi di arti o, ancor più raramente, una struttura simil fetale dotata di movimenti esigui e non coordinati. Le immagini ecografiche sono suggestive per un piccolo feto dismorfico ed acardio, provvisto di strutture cefaliche rudimentali.
Il “fetus in fetu” è il risultato di una divisione asimmetrica di cellule totipotenti derivanti da una singola blastocisti, con conseguente inclusione di una piccola quantità di cellule in un embrione più maturo. In altri termini, il “fetus in fetu” potrebbe essere considerata come variante anomala di una gravidanza gemellare monozigotica biamniotica, nella quale il gemello parassita si accresce in maniera anomala e plurimalformato (acardio) nel corpo del gemello ospitante.
Ecograficamente, questa rara malformazione presenta similitudini con il teratoma retroperitoneale, dal quale però si differenzia per il suo aspetto fetiforme. Non raramente il gemello parassita è dotato di una capsula di rivestimento e di un peduncolovascolare.

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