Patologia del I Trimestre di gravidanza

Anomalie di sede della gravidanza
Le anomalie di sede della gravidanza comprendono tutte quelle condizioni patologiche nelle quali l’impianto del sacco gestazionale avviene in una sede diversa da quella abituale: la cavità endometriale.
Quando l’annidamento ectopico si realizza al di fuori dell’utero la gravidanza viene definita extrauterina; quando invece esso si verifica entro i confini dell’utero ma non nella cavità endometriale, si parla di annidamento in sede impropria (gravidanza angolare, gravidanza cervicale).

Gravidanza extrauterina
Con il termine di gravidanza extrauterina (GEU) si indica ogni gravidanza in cui l’impianto della blastocisti avviene al di fuori della cavità endometriale.
In rapporto alla sede d’impianto, si distingue la GEU in: GEU tubarica, e GEU extratubarica.
– La GEU tubarica rappresenta la forma più frequente di gravidanza extra-uterina (95% dei casi) e comprende le localizzazioni ampollare (75%), istmica (20%), infundibolare (3-5%), interstiziale (1-4%).
– La GEU extratubarica, di più raro riscontro, riguarda le localizzazioni ovarica (1-3%) ed addominale (1%). L’incidenza della GEU è stimata intorno a 1:200 gravidanze.

Gravidanza extrauterina tubarica
È la condizione in cui l’annidamento della blastocisti si verifica all’interno della tuba. Tale condizione può spontaneamente evolvere verso l’aborto con organizzazione e riassorbimento del prodotto del concepimento, oppure la gravidanza continua la propria evoluzione fino a quando l’epitelio tubarico sarà in grado di sostenerla (gravidanza tubarica in evoluzione). In questa fase le strutture embrionarie ed extraembrionarie offrono quadri ecografici del tutto sovrapponibili a quelli di una gravidanza fisiologica; più di frequente, tuttavia, non è possibile evidenziare un quadro ecografico ben delineato, tanto da riuscire a descrivere solo una massa annessiale indistinta.
In tal caso diventa utile un’accurata valutazione del cavo del Douglas, poiché il riscontro di versamento di liquido corpuscolato (siero-ematico) all’interno di esso, associato all’anamnesi ed alla positività della βhCG, sono altamente indicativi di gravidanza tubarica).

Gravidanza extrauterina ovarica ed addominale
La gravidanza ovarica è quella condizione in cui l’impianto primitivo avviene a carico della gonade. Nella gravidanza addominale l’impianto si verifica a carico di una struttura della cavità peritoneale (generalmente l’epiplon).
In entrambi i casi, dunque, le salpingi devono essere indenni.
La gravidanza ovarica di solito s’interrompe nelle prime settimane ed ha sintomatologia sovrapponibile a quella tubarica.
Nella gravidanza addominale la paziente riferisce dolori addominali diffusi e mal definiti, associati a quelli derivanti dallo stato gravidico.

Segni ecografici
L’utilizzo delle sonde vaginali ad alta frequenza oltre ad aver consentito di rilevare la presenza di una gravidanza intrauterina con circa una settimana di anticipo rispetto alla possibilità offerta dall’accesso ultrasonografico TA, ha notevolmente migliorato l’apporto diagnostico dell’ecografia nella valutazione di un eventuale annidamento ectopico del sacco ovalare. Infatti, mentre l’insonazione TA permette di rilevare una gravidanza intrauterina quando i valori della βhCG sono compresi tra 3600 e 6500 mUI/ml, quella TV consente la visualizzazione del S. G. intrauterino con valori di βhCG compresi tra 385 e 700 mUI/ml. Inoltre, la vicinanza della sonda vaginale agli organi da esplorare e la mancata compressione da parte del riempimento vescicale offrono una più precisa valutazione dell’utero e degli annessi.
L’esame deve essere condotto indagando inizialmente l’utero in scansione longitudinale e trasversa, allo scopo di visualizzare correttamente l’endometrio e la cavità uterina; successivamente si valuteranno le sedi annessiali: l’identificazione delle ovaie è di fondamentale importanza per escludere una concomitante patologia gonadica, fonte possibile di falsi positivi.
I segni ecografici di gravidanza extrauterina si distinguono in:
– segni diretti;
– segni indiretti.
Segni diretti: essenziale è la visualizzazione del sacco gestazionale in sede extrauterina, con eventuale riconoscimento del sacco vitellino, dell’embrione e della sua attività cardiaca.
Segni indiretti: sono rappresentati dalla presenza di:
– utero vuoto (fig. 76.8b);
– visualizzazione del cosiddetto sacco pseudogestazionalein utero;
– riscontro di massa annessiale di difficile definizione;
– presenza di una formazione circolare nell’area annessiale;
– riscontro di materiale amorfo in tuba (coaguli, sangue, materiale ovulare);
– presenza di versamento libero nel cavo del Douglas.
È noto che anche in caso di annidamento ectopico, l’endometrio risponde alle stimolazioni ormonali gravidiche assumendo caratteristiche cosiddette pseudodeciduali (fenomeno di Arias Stella); per tale motivo, l’ecografia TA ed ancor più la TV rilevano endometrio ispessito e notevolmente ecogeno. Quando il trofoblasto termina la sua produzione ormonale, in cavità uterina è possibile visualizzare un’area ecopriva descritta da numerosi autori come sacco pseudogestazionale; in realtà, essa si è rivelata essere una raccolta ematica generata dal sanguinamento dell’endometrio non più sostenuto dalla stimolazione ormonale. In alcuni casi tale raccolta può anche farsi strada verso l’esterno in modo pressoché continuo, generando quello che gli ostetrici definiscono “sanguinamento od emorragia del Pozzi”; tale stillicidio, associato talora all’espulsione di piccoli lembi di decidua, è comunque scarso tanto da non da spiegare lo stato anemico della paziente.

Gravidanza in sede impropria

Gravidanza cervicale
È la condizione in cui l’impianto del prodotto del concepimento avviene nella mucosa del canale cervicale. È un evento rarissimo che può evolvere in maniera estremamente variabile; essa, infatti, può esitare tanto in un aborto precocissimo con perdite ematiche simil mestruali, tanto in emorragie molto intense dovute alla penetrazione del trofoblasto in profondità nello spessore delle pareti del collo uterino. La gestazione, comunque, non evolve oltre le 20 settimane, data la ridotta distensibilità del canale cervicale. La diagnosi precoce viene effettuata mediante insonazione TV, che mostra il sacco gestazionale impiantato in sede cervicale.

Gravidanza angolare
Si parla di gravidanza angolare, quando l’ovocita fecondato si annida in utero in corrispondenza della regione dell’angolo utero-tubarico; è un’evenienza molto rara ed evolve verso l’aborto generalmente prima della 20a settimana.
La gravidanza angolare può non essere riconosciuta facilmente, poiché non è caratterizzata da un unico ed inconfondibile aspetto ecografico, tantomeno dalla sicura presenza di sangue e/o coaguli nel Douglas. Malattia trofoblastica gestazionale (MTG)
La degenerazione molare è un processo iperplastico e displastico dell’epitelio coriale, con distrofia vasculo-connettivale dello stroma del villo; ciò comporta scomparsa dei vasi e degenerazione idropica dello stroma, con formazione di accumulo di liquido nei villi, i quali assumono forma di vescichette delle dimensioni comprese tra pochi mm e 2-3 cm.
La degenerazione può interessare tutto il tessuto coriale oppure parte di esso. In rapporto a ciò, si distinguono:
– la mola vescicolare totale o completa, in cui la assenza di vascolarizzazione dei villi spesso impedisce totalmente od in parte lo sviluppo dell’embrione;
– la mola vescicolare embrionata o parziale, in cui può essere presente l’embrione (mola embrionata);
– la mola vescicolare ricorrente ed invasiva.

Mola completa o totale
La mola completa è caratterizzata da un assetto cromosomico normale ma di derivazione esclusivamente paterna.
Clinicamente si riscontra presenza di metrorragia, aumento di volume dell’utero non proporzionato all’epoca di amenorrea, iperemesi gravidica.
Dalla 10a settimana in poi, l’aspetto ecografico tipico ed inconfondibile è caratterizzato da piccole aree transoniche, corrispondenti alle vescicole del diametro di circa 2-3 mm, che si alternano ad aree più ecogene; tale aspetto viene definito a “tempesta di neve” o, come a noi anche piace dire, “aspetto a gruviera” (swiss-cheese-like).
Nel secondo trimestre, ovviamente quando la diagnosi non è stata posta in epoca precedente, la cavità uterina appare completamente occupata da tessuto iperecogeno rispetto al miometrio, con molteplici aree lacunari entrocontenute corrispondenti alle vescicole che ora raggiungono dimensioni superiori anche al centimetro.

Mola embrionata o parziale
Questa forma di mola vescicolare presenta un basso potenziale di malignità. Spesso è associata a grave cromosomopatia di base che determina scarse o nessuna possibilità di sopravvivenza dell’embrione. La degenerazione idropica interessa in genere solo una parte del tessuto placentare, mentre il feto è di sovente affetto da anomalie congenite e ritardo di crescita (IUGR).

Mola invasiva
È la forma più grave delle tre, poiché la degenerazione molare mostra spiccata tendenza all’invasione della parete miometriale uterina, punto di partenza per una possibile embolizzazione a livello polmonare. Ecograficamente la mola invasiva si riconosce per la presenza di aree ecogene irregolari che penetrano nello spessore del miometrio.

Blighted Ovum
La visualizzazione di un sacco gestazionale intrauterino di volume pari a 2-5 ml o più con assenza nel suo interno di echi embrionari, oppure di volume inferiore a 2,5 ml e mancato incremento di crescita di almeno il 75% nell’arco di una settimana, realizza il quadro ecografico del “blighted ovum” o “uovo chiaro”.

Segni ecografici
La gravidanza anembrionica ecograficamente si caratterizza, il più delle volte, per la visualizzazione del sacco gestazionale privo di echi embrionari.

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