La biopsia, nello studio di lesioni dell’apparato gastrointestinale, viene praticata quando:
– le condizioni generali del paziente sono scadenti, tanto da non permettere l’esecuzione di altre indagini invasive (endoscopia, laparoscopia);
– si rileva alla radiografia e/o all’endoscopia una massa dubbia di cui si voglia definire la natura;
– non è possibile prelevare (solo in rari casi), in corso di biopsia laparoscopica o endoscopica, un campione idoneo allo studio istologico.

Le controindicazioni alla FNAB e alla Core Biopsy sono rappresentate da:
– diatesi emorragica; puntura ed attraversamento di aneurisma;
– puntura ed attraversamento di angiosarcoma;
– puntura ed attraversamento di tessuto pancreatico sano (induzione di pancreatite).

Non esistono ulteriori controindicazioni e non sono state mai descritte complicanze importanti. È preferibile, però, evitare di attraversare lo spessore delle pareti delle anse da bioptizzare e di praticare più di un prelievo.
Le tecniche di prelievo, a mano libera o con dispositivo di guida, non sono dissimili da quelle impiegate per gli altri organi-bersaglio già illustrate in altri paragrafi.
Anche in questo caso, si rende necessaria la sottoscrizione da parte del paziente di un consenso informato.
Le sonde utilizzate per questo tipo di procedure sono da 3,75MHz ,preferibilmente montate su un apparecchio ultrasonografico munito di seconda armonica per una più corretta e definita visualizzazione dei distretti anatomici interessati.
In caso di un prelievo citologico, le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono pressoché sovrapponibili a quelle del prelievo istologico, mentre la tecnica di esecuzione è strettamente legata al tipo di ago utilizzato.
Per la (Core biopsy) è consigliato l’uso di un ago (tipo Menghini-modificato) di lunghezza adeguata alla profondità della lesone bersaglio con calibro compreso tra 23 ed i 25 G (prelievo microistologico), il quale consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire un solo passaggio all’interno della lesione; con esso si otterrà un microfrustolo, il cui spessore sarà determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato, di dimensioni sufficienti a raggiungere una precisa diagnosi istologica. Per (FNAB) è consigliato l’uso di un ago (tipo Chiba o Chiba modificato) da 23-25 G che consente, raggiunto il centro della lesione, con movimento di “va e vieni”, di aspirare per “capillarità” o con siringa, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi citologica.

Questo esame viene praticato in regime di ricovero ospedaliero in quanto lo si esegue nei casi in cui vi sono condizioni generali scadenti del paziente o vi è stato già fallimento di procedure diagnostiche attuate in precedenza(prelievi bioptici in laparoscopia o endoscopia ) nonché per l’elevata probabilità di perforazione di porzioni dell’intestino ( tratto colico)ad alto contenuto batterico con conseguente rischio di peritonite.

In particolari casi( sogetti cardiopatici anziani e particolarmente defedati ) è opportuno praticare una blanda sedazione del paziente ed una assistenza anestesiologica rianimativa.
L’accuratezza diagnostica della Core Biopsy a livello dell’apparato gastrointestinale si aggira tra l’85% e il 95%, mentre per la FNAB tra l’80% e il 90%. I falsi negativi, compresi tra lo 0% e il 20%, sono legati ad un’inadeguata aspirazione di materiale.

Il fegato, situato nell’ipocondrio di destra, lo occupa quasi interamente; si spinge fino alla regione epigastrica e, in alcuni rari casi, sino all’ipocondrio sinistro. Questo in ragione delle sue ampie variazioni di morfologia in rapporto ai diversi tipi costituzionali. E’ separato dalla cavità toracica dal diaframma ed è circondato dalle ultime 7-8 costole di destra. Posteriormente, entra in rapporto con le ultime vertebre toraciche.
L’organo è stato suddiviso in lobi e esegmenti: 2 lobi principali, destro e sinistro, e 8 segmenti definiti in base alla vascolarizzazione intraepatica.
La biopsia US-guidata con ago sottile (FNAB) è considerata oggi da molti il gold standard per la tipizzazione di lesioni focali epatiche e la discriminazione tra patologie primitive e secondarie. La sensibilità di questa tecnica è molto alta, variando tra l’85% e il 95%, con una percentuale di falsi positivi prossima a zero.
Nelle lesioni epatiche in cui si rende necessaria la ricerca di fattori prognostici è indicata anche la Core Biopsy.
L’introduzione della biopsia percutanea ecoguidata nella diagnosi di lesioni epatiche a focolaio ha ottimizzato l’accuratezza delle diagnosi, non completamente attendibili quando formulate in base ai dati rilevati da altre metodiche di imaging (US, TC, RM) caratterizzate da elevata sensibilità, ma scarsa specificità. Essa ha così accorciato i tempi dell’ iter diagnostico, riducendo i costi biologici ed economici.
L’approccio alla lesione è diverso a seconda dell’area epatica interessata.
Per le lesioni del lobo destro (sede sottodiaframmatica), ad esempio, l’approccio è indiscutibilmente intercostale, avendo cura di evitare il seno costo-frenico omolaterale; per le lesioni superficiali e che interessano i segmenti inferiori dello stesso lobo destro, invece, l’approccio è preferibilmente sottocostale. In quest’ultimo caso, bisogna porre attenzione ad evitare la colecisti, il legamento rotondo e il tronco portale.
La FNAB epatica, tranne in casi particolari (pazienti con diabete scompensato, cardiopatici, con problematiche di coagulazione, defedati, settici, etc.) non richiede ricovero ospedaliero, ma viene praticata, in regime di day-hospital.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi e sui limiti e sulle eventuali complicanze della procedura e lo si invita a collaborare attivamente, per ridurre i rischi ed ottenere risultati ottimali. Inoltre, dovrà sottoscrivere un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale. E’ preferibile che il paziente sia digiuno, per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgere di fenomeni vagali
Egli viene invitato ad assumere la posizione di decubito laterale sinistro.
Disinfettata la cute con alcool iodato o soluzione di sali di ammonio quaternario, prima di posizionare la sonda (accuratamente protetta in bag sterile per garantire al paziente l’asepsi ) sull’area da insonare (spazi intercostali o subcostali a seconda del bersaglio da raggiungere), si utilizza gel sterile come accoppiatore.
Usualmente la tecnica adottata non è quella a mano libera, in quanto le lesioni da bioptizzare il più delle volte sono di piccole dimensioni e, pertanto, vi è la necessità di un’estrema accuratezza e precisione.
Generalmente, viene adoperata una sonda convex o micro-convex da 3,75 MHz con apparecchiature ecografiche dotate di seconda armonica per una visualizzazione ad alta risoluzione del parenchima epatico e delle sue eventuali lesioni.
Il trasduttore viene posizionato in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione da bioptizzare. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo di guida per l’ago, applicato lateralmente alla sonda. Tale dispositivo presenta inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro e consentirne la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor.
È comune l’uso di un ago tipo Chiba o Chiba modificato da 23-25 G che consente, una volta raggiunto il centro della lesione, con movimento di “va e vieni”, di prelevare “per capillarità” o con siringa posta in aspirazione, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi citologica.
Nel caso di un prelievo microistologico (Core Biopsy), le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono pressoché sovrapponibili a quelle del prelievo citologico, mentre la tecnica di esecuzione è strettamente legata al tipo di ago utilizzato. Così, ad esempio, l’uso di un ago Menghini-modificato (prelievo microistologico) consente, una volta giunto in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa, il quale collegato al mandrino, ne farà arretrare la punta sporgente e libererà la parte distale tranciante della camicia dell’ago che fungerà da lama, consentendo di ottenere il microfrustolo e contemporaneamente aspirarlo nel suo lume.
È necessario impiegare aghi di piccolo e medio calibro (del tipo Menghini) per prelevare un campione idoneo alla formulazione di una diagnosi istologica. Questo frustolo deve essere di almeno 2 cm di lunghezza e contenere 4 spazi portali.
La biopsia aspirativa con ago di piccolo calibro (FNAB) o con aghi di piccolo calibro modificati, che ci consentono di ottenere prelievi citologici, è indicata per sospette lesioni di tipo flogistico (ascessi) e/o malformativo (cisti), per raccolte ematiche (ematomi) e per lesioni solide ( carcinoma epatocellulare, metastasi), per epatopatie diffuse di tipo neoplastico (infiltrazione leucemica , linfomatosa, da istiocitosi X) ed epatopatie “a focolaio”(es. steatosi focale). La biopsia con ago tranciante (Core Biopsy) è giustificata nelle lesioni solide non angiomatose (HCC, metastasi),nelle epatopatie diffuse non neoplastiche (malattie da accumulo come glicogenosi,malattia di Wilson, sfingolipidosi) , nelle epatopatie croniche ( cirrosi, HBsAg+,HCV+).Lesioni, l’aspirazione di materiale in esse contenuto e l’esame batteriologico permettono una diagnosi definitiva, indirizzando il sanitario verso il più corretto approccio terapeutico.
La contaminazione della cavità peritoneale, degli spazi sub frenici e di quelli pleurici, ad opera di piogeni, amebe o miceti (i tre principali agenti eziologici di un ascesso epatico), in seguito alla puntura percutanea, è un rischio che può insorgere, soprattutto quando la lesione è localizzata a livello dei segmenti sottodiaframmatici del lobo destro.
In ogni caso, è opportuno utilizzare aghi di piccolo calibro e far praticare al paziente, preventivamente alla biopsia, un’adeguata terapia antibiotica, Le lesioni cistiche del fegato possono essere campionate e diagnosticate sia nelle forme parassitarie che in quelle non parassitarie.
Il principale problema che ci si pone prima della puntura di una cisti epatica è la possibilità che essa sia di tipo idatideo. È necessario, quindi, ricorrere preventivamente ad una sierodiagnosi per echinococcosi, così da evitare, in caso di positività, disseminazione peritoneale e, più raramente, shock anafilattico.
L’esecuzione di una FNAB per una lesione cistica epatica non è indagine di routine, ma è da considerarsi una via rapida, di basso costo e sicura nella definizione di una diagnosi, in pazienti accuratamente selezionati.
Gli ematomi sono abitualmente espressione di violenti traumi addominali ed in particolare della loggia epatica. In base all’anamnesi del paziente ed alle loro caratteristiche ecostrutturali, essi sono di facile riconoscimento. Pertanto, solo in rarissimi casi si arriva alla diagnosi miniinvasiva (FNAB) per dirimere eventuale dubbio diagnostico precedentemente non chiarito con tutte le altre tecniche di imaging.
Il carcinoma epatocellulare (HCC) è la più frequente neoplasia maligna primitiva del fegato. La diagnosi citologica di HCC non presenta particolari difficoltà (Fig.90); tuttavia può essere utile il ricorso alle metodiche ancillari (studio della DNA-ploidia, valutazione citomorfometrica) e l’esecuzione di un doppio prelievo, citologico e microistologico, nello studio delle lesioni ben differenziate.
Uno studio multicentrico, condotto da Torzilli, Minagawa ed altri, su 2091 biopsie ha dimostrato una sensibilità del 97,5%, statisticamente superiore a quella dei due singoli prelievi.
Lesioni focali epatiche di diametro inferiore o uguale ad 1 cm sono, nel 60% dei casi, benigne; per quelle di diametro compreso tra 2 e 3 cm, la percentuale è del 21%.
La diagnosi di HCC si può ottenere anche con gli ultrasuoni, la TC, l’angiografia e la ricerca dei markers tumorali. Ciò suggerisce che è opportuno eseguire una biopsia US-guidata su lesioni la cui diagnosi è ancora incerta, dopo l’esecuzione di altre indagini strumentali e di laboratorio.
La diagnostica delle metastasi si avvale della FNAB per determinare con relativa semplicità la malignità di una lesione, specificandone l’istotipo e suggerendone la sede d’origine , anche con l’ausilio delle attuali metodiche immunocitochimiche .
Le epatopatie diffuse di tipo neoplastico interessano abitualmente il parenchima epatico nella sua totalità. La necessità di ricorrere alla biopsia per ago sottile si determina in quanto i quadri ecografici sono tra i più variegati e di non univoca interpretazione all’imaging.
Tra le epatopatie “a focolaio”, la più frequente è la statosi focale che si presenta ecograficamente con diffuse aree di disomogeneità caratterizzate da un rinforzo delle strutture del tessuto epatico. Tale quadro ecografico alcune volte può addirittura essere sovrapponibile a patologia eteroplasica multifocale e, pertanto, emerge la necessità di dirimere l’eventuale dubbio diagnostico con esame bioptico.
Diversamente, come gia detto la tipizzazione di epatopatie diffuse non neoplastiche e di epatopatie croniche si avvale della Core Biopsy.
Tra i tumori benigni del fegato, il più frequente, con una percentuale d’incidenza che va dallo 0,5% al 7,5% dei casi, è l’emangioma.
Controversa è la posizione dei sanitari circa la possibilità di effettuare una Core Biopsy a livello di lesioni di questo tipo. Sicuramente una biopsia US-guidata con aghi trancianti di grosso calibro è improponibile, mentre diverse posizioni vengono assunte circa l’uso di aghi di piccolo calibro. Alcuni autori (Heilo, Stenwig), infatti, ritengono l’emangioma una controindicazione assoluta alla biopsia per un elevato rischio emorragico. Altri – e tra questi Cronan che addirittura descrive l’esecuzione dell’indagine con aghi trancianti sottili senza significative complicanze – considerano la Core Biopsy l’unico esame diagnostico attendibile.
Il nostro orientamento è che la diagnosi oggi possa essere quasi sempre raggiunta con i reperti ottenibili dall’imaging. Tuttavia, nel caso in cui l’imaging non risulti dirimente, e si debba arrivare alla diagnosi con la biopsia ecoguidata, è preferibile sempre l’utilizzo di aghi di piccolo calibro non trancianti (FNAB), onde ridurre al minimo il rischio di eventuali complicanze.
In conclusione, si ritiene che la puntura degli angiomi vada evitata, sia con aghi di grosso calibro che con quelli sottili, utilizzando, per una valutazione diagnostica, altre metodiche di imaging, quali US con MDC, TC, RM, angiografia, scintigrafia e/o laparoscopia. Tuttavia, è noto che un emangioma epatico venga sottoposto a FNAB nel caso in cui questo simuli per gli aspetti di imaging una lesione neoplastica. In questi casi, l’agoaspirato è in grado, il più delle volte, di evidenziare la presenza di frustoli di stroma vascolarizzato che possono essere segno indiretto della natura della lesione.

La ghiandola mammaria è una ghiandola tubulare ramificata, costituita da circa 16-20 lobi, separati da setti di tessuto fibro-adiposo. Ciascun lobo è ulteriormente suddiviso in lobuli di varia grandezza i cui dotti terminano a fondo cieco. Da tali terminazioni si delineeranno gli acini, o alveoli, che rappresentano la parte secernente dell’organo. I dotti escretori intralobulari, interlobulari e lobari convergono verso i dotti galattofori.
La ghiandola entra a far parte dell’apparato riproduttivo, pertanto è soggetta a mutamenti: taluni reversibili, durante lo stato gestazionale, l’allattamento ed il periodo mestruale; altri irreversibili, dovuti all’evoluzione dell’età dell’individuo (pubertà, età fertile, climaterio).
La struttura ghiandolare della mammella della donna in età fertile è caratterizzata da tre fondamentali componenti:
– tessuto adiposo;
– tessuto fibroso di sostegno;
– tessuto ghiandolare.

Nell’età menopausale, sopraggiungono i fenomeni di involuzione adiposa, rendendo la ghiandola mammaria a scarsa componente ghiandolare ed incrementando notevolmente la quota adiposa.
Le indagini strumentali che trovano maggiormente impiego nello studio della mammella sono la mammografia e l’ecografia.
La prima è ampiamente utilizzata nella valutazione di ghiandole in donne di età superiore ai 45 anni; la seconda è maggiormente impiegata per lo studio di ghiandole giovanili, ovvero nello studio di ghiandole mammarie di donne in età post-menopausale in trattamento con terapia sostitutiva e rappresenta una valida integrazione all’indagine mammografica.
Entrambe, però, non sono in grado – in rapporto all’età della paziente, alla struttura ghiandolare e all’eventuale presenza di fattori di rischio – di pervenire, in presenza di alterazioni strutturali e/o microcalcificazioni, ad una diagnosi certa di neoplasia.
Obiettivo della biopsia percutanea ecoguidata è quello di risolvere gli eventuali dubbi diagnostici: da circa 25 anni l’introduzione della FNAB (ago di piccolo calibro non tranciante) ha permesso di ridurre considerevolmente il numero delle biopsie escissionali a scopo diagnostico, ponendo in un gran numero di casi una distinzione definitiva tra lesioni di natura benigna e maligna.
Nella patologia mammaria il percorso diagnostico si articola secondo la ben nota triade: semeiologia clinica, diagnostica strumentale, citologia e /o core biopsy. In caso di concordanza tra le tre componenti, la diagnosi viene effettuata con una elevata attendibilità. La non concordanza tra i parametri clinici, di diagnostica strumentale e cito/istopatologici, costituisce una indicazione alla rivalutazione e/o all’approfondimento diagnostico. Nei casi dubbi ,la tipizzazione certa della lesione eteroplasica può richiedere l’esame istopatologico intraoperatorio o su sezioni permanenti del reperto chirurgico.
Indicazioni alla biopsia percutanea ecoguidata sono:
– formazioni cistiche dolenti, dal contenuto denso, con irregolarità di struttura, con vegetazioni endoluminali;
– lesioni solide (fibrosi densa con scleroelastosi, fibroadenoma sclerosante, adenosi sclerosante, epiteliosi infiltrativa);
– asimmetria della ghiandola;
– galattocele cronico;
– noduli spiccatamente ipoecogeni.
Tutti i quadri sopraindicati sono meritevoli di approfondimento diagnostico con esame citologico.
L’esame ultrasonografico delle cisti a contenuto denso offre notevoli difficoltà diagnostiche, per l’ampia varietà strutturale. La presenza di vegetazioni endoluminali, infatti, può essere espressione tanto di formazioni papillomatose quanto di carcinomi intracistici. Inoltre, il contenuto cistico, che può essere di origine ematica o costituito da cellule di sfaldamento o essere francamente purulento, è espressione rispettivamente di ematomi, di papillomi intraduttali, di formazioni neoplastiche o di ascessi. La distinzione tra i diversi tipi di lesioni solide si presenta spesso difficile da attuare col semplice esame mammografico o ecografico, per una somiglianza strutturale delle stesse.
Asimmetrie della ghiandola possono essere dovute alla formazione di piastroni ghiandolari -mastopatia fibrocistica- , risultato di un’abnorme risposta ormonale oppure alla distorsione-retrazione causata da neoplasie maligne o da esiti di radioterapia. Lo studio in eco-color-Doppler, consente, attraverso la valutazione della vascolarizzazione, di dirigere al meglio l’ago nel focolaio da campionare.
Tra tutte le patologie benigne della mammella, il galattocele cronico e la steatonecrosi sono quelle che offrono maggiori difficoltà diagnostiche, in quanto la loro ecostruttura è caratterizzata da una notevole attenuazione del segnale simile a quella che si ritrova nelle neoplasie ad elevato contenuto fibroso.
L’esame ecografico presenta dei limiti nella diagnostica dei noduli spiccatamente ipoecogeni.
L’ipoecogenicità è una caratteristica comune ad alcune formazioni nodulari benigne e a gran parte delle formazioni nodulari maligne, entrambe caratterizzate da un elevato assorbimento del segnale per la presenza di oltre il 70% di contenuto fibroso.
Tra le prime, distinguiamo una discreta quota di fibroadenomi , l’adenosi sclerosante ed i tumori fillodi; tra le seconde, alcuni carcinomi mucinosi, numerosi carcinomi lobulari ed i carcinomi duttali invasivi, cosiddetti scirrosi.
Per questo comune aspetto ecostrutturale, in presenza di formazioni nodulari ipoecogene, si determina inevitabilmente un dubbio diagnostico.
L’accuratezza diagnostica della citologia per ago sottile è molto alta, compresa tra il 93% e il 98%.
Studi retrospettivi su ampie casistiche hanno dimostrato che, in patologia mammaria, l’accuratezza diagnostica è strettamente connessa al grado di continuità che si stabilisce nelle varie fasi della procedura diagnostica (esame clinico, aspirazione, striscio e diagnosi microscopica). Quando la persona che esegue l’esame clinico, l’aspirazione, lo striscio e la lettura del campione citologico, vi è un incremento medio dell’accuratezza diagnostica del 10% circa .
Non vi sono controindicazioni, né complicanze in seguito all’esecuzione della biopsia percutanea mammaria ecoguidata. Ciò rende questa tecnica un momento importante nella diagnostica senologica.
Il prelievo citologico ecoguidato può essere eseguito a mano libera o con l’ausilio di dispositivi di guida, a seconda dell’esigenza diagnostica e dell’esperienza dell’operatore. In entrambi i casi, si utilizzerà una sonda lineare multifrequenza 8-10 MHz in ragione della adiposità e del volume della ghiandola mammaria.
La tecnica a mano libera, impiegata in genere da operatori esperti, viene eseguita facendo distendere la paziente in posizione supina e leggermente girata sul fianco controlaterale alla mammella da bioptizzare, invitandola a sollevare il braccio omolaterale sopra alla testa. Va posizionato un cuscino sotto la spalla del lato da esaminare per rendere più agevole l’indagine. In questo modo la mammella è schiacciata contro la parete toracica, assumendo una posizione simmetrica e riproducibile
Prima di effettuare il prelievo, si disinfetta la cute e si applica del gel sterile. Successivamente, si posiziona la sonda in modo da insonare correttamente il centro della lesione. La sonda sarà preventivamente ricoperta di gel ed avvolta in una pellicola di plastica sterile (Biopsy-bag) per prevenire processi infettivi.
Gli aghi impiegati hanno un calibro che va dai 23 ai 25 G ed una lunghezza che varia in rapporto alla profondità delle lesioni. L’angolo ottimale di penetrazione dell’ago è di 45° circa. Tale angolazione aumenta nel caso di lesioni profonde (avendo cura di evitare l’attraversamento della parete toracica per scongiurare il rischio di pneumotorace) e diminuisce per lesioni superficiali.
Per determinare il corretto tragitto che dovrà compiere l’ago, con l’involucro sterile dello stesso si eserciterà una lieve pressione sulla cute del paziente al margine della sonda. Questa manovra indicherà sul monitor, con un’ombra acustica, il preciso punto di inserzione e di allineamento dell’ago con il bersaglio.
Verificato che l’ago è penetrato correttamente nella lesione, si collega direttamente, o mediante un tubicino di raccordo, ad una siringa che viene messa in aspirazione, retraendo il pistone. Un’alternativa consiste nell’applicare la siringa ad una pistola per aspirazione. Durante l’aspirazione all’ago vengono impressi movimenti di vai e vieni e di lateralità per assicurare un adeguato campionamento della lesione. Inoltre, il prelievo citologico può essere effettuato “per capillarità”,quindi senza ricorrere all’utilizzo di una siringa posta in aspirazione, in quanto i movimenti di “va e vieni”, nella maggior parte dei casi, determinano la risalita spontanea del materiale cellulare nel lume del’ago, anche in assenza di aspirazione .
Il materiale citologico va strisciato su uno o più vetrini.
Terminato il prelievo, nel caso in cui esso sia stato eseguito con ago connesso ad una siringa posta in aspirazione, si abolisce la depressione, si estrae l’ago e lo si disconnette dalla siringa; il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato nel modo seguente: previa aspirazione di qualche cc di aria nella siringa, la si riconnette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Nel caso in cui il prelievo sia stato eseguito “per capillarità”, estratto l’ago, lo si connette ad una siringa previamente caricata con qualche cc di aria e si procede come sopra.
I campionamenti devono essere multipli – in genere tra 2 e 4 – ed il materiale deve essere strisciato su uno o più vetrini che vengono fissati con alcool al 95% o all’aria.
Per lo studio dei recettori ormonali e delle più comuni variabili prognostiche (Her-2, EGFR, Ki 67, p 53) i risultati migliori si ottengono adoperando strisci prontamente e rapidamente fissati dopo l’allestimento in alcool al 95% per almeno 15 minuti. In alternativa, possono essere adoperati preparati su strato sottile, che per le ottimali caratteristiche citomorfologiche e di fissazione del materiale cellulare, ben si prestano a queste determinazioni.
La tecnica con dispositivi di guida si pratica applicando alla sonda, ricoperta di gel ed inserita in una “bag”sterile, un sistema di guida per aghi anch’esso sterile.
Gli aghi utilizzati – per i motivi già precedentemente illustrati – sono più lunghi di quelli impiegati per la tecnica a mano libera. Possono essere di diversi tipi: ago con punta di tipo Chiba (eventualmente anche modificato a doppia affilatura), ago con punta “Lancet” (retrattile), etc.. Presentano calibro variabile da 19 a 22 G (Chiba) e da 20 a 23 G (Lancet). L’uso degli aghi di calibro maggiore richiede eventualmente l’esecuzione di un’anestesia locale per infiltrazione o applicazione di emulsioni anestetiche.
Il prelievo istologico (microistologico) – Core Biopsy – impiegato per la definizione di una diagnosi di lesioni sospette, viene effettuato con aghi del tipo Menghini-modificati, di calibro compreso tra i 15 e i 20 G. Per la maggiore invasività della manovra, anche in questo caso, è richiesta un’anestesia locale per infiltrazione.
La traiettoria dell’ago è riprodotta elettronicamente sullo schermo (marker) e il trasduttore, munito di sistema di guida dell’ago deve essere posizionato in modo tale che il marker elettronico attraversi il centro della lesione. Con questo sistema la biopsia può essere eseguita facilmente da due persone: l’operatore mantiene la sonda e tiene ferma la mammella, mentre l’ago viene inserito da un assistente.
L’uso di aghi trancianti di grosso calibro si riserva per lo studio di lesioni sclerotiche, nelle quali la FNAB non abbia dato risultato adeguato o conclusivo per scarsa cellularità. Inoltre, l’esistenza di microcalcificazioni di tipo grossolano e non puntiforme, la fibrosi metachirurgica, le distorsioni strutturali resistenti alla compressione selettiva e gli esiti di radioterapia possono costituire indicazioni elettive per questa metodica.
La facilità con la quale può essere effettuata la biopsia, usando una guida per l’ago, dipende da quanto chiaramente la punta dell’ago è visualizzata sullo schermo.
La tecnica d’inserimento dell’ago mediante dispositivo è simile a quella gia descritta nei precedenti paragrafi
All’ecografia, le lesioni nodulari benigne vengono identificate come formazioni più frequentemente di forma ovalare, ad ecostruttura omogenea ma solitamente lievemente ipoecogene e con lieve rinforzo acustico di parete. I carcinomi sono individuati come lesioni di forma variegata con ombre acustiche laterali su ambo i lati, non comprimibili alla pressione esercitata dal trasduttore, ad ecostruttura solida disomogenea, notevolmente ipoecogena, con margini talvolta sfumati e profilo irregolare.
L’eco-color Doppler premette inoltre di integrare la rappresentazione ecografica con la valutazione del grado di vascolarizzazione delle lesioni maligne, permettendo anche di discriminare con maggiore certezza le lesioni solide da quelle cistiche a contenuto corpuscolato o denso.
L’ecografia diagnostica riveste un ruolo importante anche come supporto pre-operatorio nelle lesioni neoplastiche inferiori al cm, non palpabili. Il posizionamento pre-operatorio sotto guida ecografica di reperi metallici, favorisce una chirurgia meno aggressiva e demolitiva, ma con risultati altrettanto validi per quel che concerne la prognosi.
Due sono i tipi di repere impiegati: l’ago di Homer – riposizionabile – che, in caso di mancato raggiungimento del bersaglio, offre possibilità essere rimosso e ricollocato e viene inserito sotto guida radiologica stereotassica; l’ago di Kopans – non riposizionabile – che dovrà essere inserito e guidato nella lesione mediante US, quindi con visualizzazione in tempo reale di tutta la manovra.

Nell’ultimo ventennio, l’ecografia ha migliorato in maniera sensibile la diagnostica in ginecologia consentendo di studiare la morfologia, il volume e la struttura di una massa; inoltre, avvalendosi anche della biopsia US-guidata, ha contribuito significativamente alla definizione diagnostica delle neoformazioni della sfera ginecologica attraverso l’esame citologico e micro-istologico delle neoformazioni .
In ginecologia le indicazioni all’esame bioptico sono rappresentate da:
– masse pelviche;
– tumefazioni in pazienti neoplastiche;
– esame del liquido peritoneale.

Il prelievo di materiale citologico con ago di piccolo calibro (FNAB), condotto con l’ausilio degli ultrasuoni, va eseguito su un’area mirata della lesione per consentire la formulazione di una diagnosi precisa.
Prima dell’introduzione della biopsia percutanea ecoguidata, l’esame bioptico di lesioni dell’apparato genitale interno femminile si eseguiva in corso di laparoscopia. Quest’ ultima metodica, a differenza dell’esame ecografico, che consente di studiare anche le porzioni interne del parenchima, permetteva di visualizzare solo la superficie esterna degli organi endopelvici. Si rischiava così di eseguire una biopsia inadeguata al fine diagnostico.
L’approccio alla lesione da bioptizzare dipende dall’esperienza dell’operatore, dalla strumentazione disponibile, dalla localizzazione e dal volume del bersaglio.
In presenza di masse pelviche si può eseguire una puntura percutanea ecoguidata (PPE) transpubica o utilizzare l’accesso transvaginale. Oggi questo è l’approccio più frquentemente impiegato: con l’introduzione delle sonde endocavitarie e l’utilizzo del dispositivo di agoguida, l’esecuzione del prelievo risulta semplice e ben tollerata dalla paziente.
La via transrettale e quella transvescicale sono state quasi del tutto abbandonate, anche se nella nostra esperienza le riteniamo ancora valide per alcune dislocazioni alquanto alte delle gonadi e di alcune masse pelviche.
Per l’approccio sovrapubico, si utilizzeranno sonde convex o microconvex da 3,75 MHz; per l’approccio intracavitario (endovaginale, endorettale), si adopereranno sonde dedicate microconvex per insonazione endorettale o endovaginale.
La scelta degli aghi si orienterà su modelli non trancianti di piccolo calibro (25 G), per limitare l’eventuale disseminazione neoplastica peritoneale.
Il prelievo con sonda endorettale o endovaginale sarà eseguito esclusivamente con dispositivo di guida, mentre il prelievo con approccio sovrapubico, eventualmente anche transvescicale, sarà eseguito con tecnica a mano libera o sonda munita di dispositivo di guida.
Discordanti sono i dati sulla sensibilità e la specificità dell’esame. Secondo alcuni Autori (Belinson, Lynn, Sevin) sia la sensibilità che la specificità sono elevate; secondo altri (Moran, Dordoni), invece, la sensibilità si aggirerebbe tra il 20% ed il 40%, mentre la specificità raggiungerebbe il 100%.
La sensibilità della FNAB ovarica si aggirerebbe intorno al 90%, mentre la specificità raggiungerebbe circa il 95%.
L’esame citologico delle masse ovariche, eseguito con ago di piccolo calibro, ci permette di diagnosticare cisti endometriosiche, cistomi siero-mucinosi, teratomi, nonché patologie eteroplasiche (carcinomi).
Tale esame, quando condotto sul liquido peritoneale, fornisce svariate informazioni cliniche e citologiche utili soprattutto allo staging delle neoplasie del distretto addominale e pelvico.
Un alterato aspetto macroscopico può essere espressione di infiammazione (acuta o cronica). In questo caso, l’esame colturale completa la biopsia.
In caso di aspetto ematico del liquido peritoneale, si può facilmente diagnosticare un emoperitoneo.
Per quanto riguarda la ricerca di cellule neoplastiche del liquido peritoneale, non esistono studi che forniscano dati certi. Per tale motivo, l’esame va praticato in casi selezionati.
Il limite dell’indagine è rappresentato dalla difficoltà di accertare con sicurezza la malignità delle lesioni bioptizzate. Pertanto, la diagnosi di certezza si ottiene soltanto mediante esame istologico.

Le linfoghiandole, discretamente apprezzabili agli US, lo diventano in maniera evidente quando subiscono un incremento volumetrico, ovvero quando, per fenomeni flogistici acuti o malattie neoplastiche, perdono la loro normale struttura ecografica. Nelle patologie infiammatorie, i linfonodi oltre a presentare il già detto incremento volumetrico, appaiono spiccatamente ipoecogeni, ma conservano sempre una sufficiente e riconoscibile immagine dell’ilo. Nelle patologie neoplastiche, invece, non vi è sempre un significativo aumento volumetrico, ma l’elemento dirimente è la perdita o addirittura la scomparsa del rapporto ilo-corticale.
Si prestano bene ad uno studio ultrasonografico, per la loro localizzazione anatomica, le linfoghiandole della regione superiore dell’addome ed i linfonodi superficiali in genere (laterocervicali, ascellari, inguinali, etc.). Più difficile è la visualizzazione delle stazioni linfoghiandolari dell’addome inferiore, soprattutto in pazienti pletorici o in caso di meteorismo.
La FNAB e la Core biopsy US-guidate completano il semplice esame ecografico, specificando la diagnosi di natura di una patologia linfonodale ove il solo reperto di imaging risulti essere insufficiente.
L’impiego di queste tecniche costituisce una tappa fondamentale nello staging dei linfomi, per stabilire un iter terapeutico ottimale, e nel restaging, per valutare la presenza di metastasi e/o la comparsa di recidive.
Nelle iperplasie reattive linfonodali e nella malattia di Hodgkin il quadro citologico è polimorfo. Nella prima condizione si osservano cellule linfoidi in vario grado maturativo, insieme ad istiociti fagocitanti e, talora, ciuffi di vasi capillari.
Nella malattia di Hodgkin le cellule diagnostiche di Reed-Sternberg, le cellule mononucleate di Hodgkin e le cellule a specchio, risaltano su di uno sfondo di cellule mature nel cui contesto è possibile anche osservare cellule epitelioidi e granulociti eosinofili.
Nei linfomi non Hodgkin il quadro citologico tende al monomorfismo, ma, nelle forme di basso grado può essere difficile effettuare la diagnosi differenziale con una florida iperplasia reattiva se non si dispone dell’ausilio di metodiche ancillari, quali la citometria a flusso e/o l’immunocitochimica.
La specificità di questa indagine, per i linfomi, è del 98% circa , con una sensibilità, limitatamente alla sola citomorfologia, di circa il 65-70%.
L’accuratezza diagnostica nella diagnosi delle metastasi è più elevata e si approssima, con l’ausilio delle tecniche speciali, al 100%.
Ulteriore indicazione alla FNAB e/o alla Core biopsy è la comparsa di linfoadenomegalie addominali in pazienti che non presentano una patologia neoplastica accertata. In questo caso, le due tecniche di prelievo possono rappresentare l’unica alternativa alla laparotomia, ovvero alla laparoscopia diagnostica con prelievo bioptico.
Per i linfonodi addominali, la metodica diagnostica di elezione mininvasiva è costituita dalla core Biopsy (prelievo microistologico), ma si ricorre alla FNAB (ago di piccolo calibro non tranciante) ogni qualvolta vi sia rischio emorragico o di attraversamento di strutture riccamente vascolarizzate od in pazienti affetti da coagulopatie.
Per entrambe le tecniche (FNAB/Core Biopsy), le procedure per guidare l’ago nella lesione bersaglio (a mano libera o con dispositivo di guida) sono state descritte nei precedenti paragrafi.
Per la Core Biopsy (prelievo microistologico), riservata ai grossi linfonodi addominali, è consigliato l’uso di un ago tipo Menghini da 20-21 G, il quale, una volta giunti in prossimità del linfonodo, consente di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire una sola penetrazione all’interno della lesione, per ottenere un frustolo per microistologia il cui spessore sarà sempre determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato. L’ago sarà guidato da una sonda settoriale o convex da 3.75 MHz con tecnica a mano libera o con dispositivo di guida. Onde evitare il rischio di sepsi, le cui conseguenze potrebbero essere particolarmente importanti data l’ubicazione in cavità peritoneale dei linfonodi da bioptizzare, questa procedura mininvasiva richiede particolare attenzione nella disinfezione della cute del paziente. Inoltre. Si avrà cura di delimitare il campo per con telini opportunamente autoclavati e la sonda sarà protetta in bag sterile.Come mezzo di accoppiamento sarà utilizzato gel, anch’esso sterile.
Per la FNAB (prelievo citologico), nei casi in cui vi si debba ricorrere per l’esame dei linfonodi addominali, si utilizza un ago tipo Chiba o Chiba modificato da 22-23 G, il quale consente, raggiunto il centro del linfonodo, con movimento di “va e vieni”, di aspirare per capillarità o collegato ad una siringa con stantuffo in aspirazione, una quantità di materiale idonea al raggiungimento di una diagnosi citologica corretta.
Terminata l’aspirazione, si estrae l’ago e lo si disconnette dalla siringa; il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato così come di seguito consigliato: previa aspirazione di qualche cc di aria nella siringa, la si riconnette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Per i linfonodi superficiali in genere, come già accennato, si sceglie la tecnica della FNAB (citoaspirazione) o, laddove la sola citologia non si rivelasse sufficiente ad ottenere diagnosi certa, si ricorre all’escissione chirurgica.
L’ago sarà guidato da un trasduttore lineare small-part ad alta frequenza (7,5-10 MHz) e la tecnica di elezione per le strutture superficiali è quella di inserzione dell’ago a mano libera. Per la raccolta e la deposizione su vetrino del materiale cellulare da analizzare si segue il procedimento utilizzato per il prelievo citologico sui linfonodi addominali.
Il materiale applicato per la disinfezione della cute sarà adoperato anche come mezzo di accoppiamento.
Per l’impiego di queste metodiche diagnostiche mininvasive sui linfonodi, non è richiesto ricovero ospedaliero del paziente: l’esame viene eseguito in regime di day-hospital o ambulatoriale, senza anestesia. Nonostante l’incidenza dei rischi sia molto bassa, è comunque buona norma informare adeguatamente il paziente e richiedere la sottoscrizione del consenso. Il decubito differirà in rapporto alle stazioni linfonodali da bioptizzare ed è richiesta una semplice collaborazione da parte del paziente.

La milza è situata nell’ipocondrio di sinistra. Presenta una faccia convessa rivolta posteriormente a sinistra, ricoperta dal diaframma (faccia diaframmatica), che prende rapporto indiretto con il seno costo-frenico omolaterale e con una porzione della parete gastrica. Il versante viscerale della milza si suddivide ancora in una faccia anteriore (faccia gastrica) ed una mediale posteriore rivolta inferiormente (faccia renale), separate da un margine (mediale). La faccia gastrica accoglie i vasi dell’ilo (arteria e vena splenica), mentre il magine mediale entra in rapporto, inferiormente con la coda pancreatica. La biopsia percutanea splenica con ago tranciante viene praticata molto di rado, sia per le possibili complicanze di natura emorragica, sia per la difficoltà tecnica di esecuzione della manovra. Essa viene eseguita in regime di ricovero ordinario, allertando l’equipe chirurgica in caso di eventuali emorragie, insorte nonostante la preventiva accurata esclusione di coagulopatie anche latenti.
– Data la varietà delle patologie di dubbia interpretazione clinica e di imaging che possono interessare questo organo, raramente si rende necessario ricorrere alla biopsia ecoguidata con ago tranciante.
Nella maggioranza dei casi, è preferibile praticare un esame citologico (FNAB) con ago di piccolo calibro (23-25 G) e, solo nel caso in cui questi si riveli insufficiente, ricorrere all’impiego di aghi trancianti ma sempre di piccolo calibro (25 G) (Core Biopsy)
La FNAB splenica è indicata per:
– la stadiazione di linfomi o leucemie ;
– l’identificazione di metastasi;
– lo studio di patologie flogistiche ed ascessuali in pazienti immunocompromessi;
– altre lesioni solide benigne; diagnosi delle cisti spleniche;
– la diagnosi di malattie da accumulo;
– la diagnosi di leishmaniosi viscerale.
La stadiazione dei linfomi è un tempo indispensabile per la scelta della terapia da praticare. Ancora valida è la stadiazione di Ann-Arbor che distingue uno stadio clinico ed uno patologico.
La stadiazione, inoltre, è necessaria nel controllo a lungo termine del paziente.
Le metastasi spleniche sono molto rare. Il tumore primario può essere localizzato a livello della mammella, del polmone, del tubo digerente o della prostata.
In corso di melanoma, le metastasi spleniche sono le più frequenti.
La biopsia splenica è indispensabile per la diagnosi di natura delle cisti spleniche.
L’ascesso splenico, di qualsiasi origine (secondario ad embolo settico, a traumi ed infarti) mostra pareti cistiche tipicamente irregolari. Ciò lo rende difficilmente distinguibile dalle strutture spleniche in corso di linfoma.
Le altre lesioni solide benigne sono per lo più rappresentate da noduli multipli di localizzazioni granulomatose ematogene di malattia tubercolare o da granulomi sarcoidei.
– Per quanto concerne le lesioni focali cistiche (cisti epiteliali e pseudocisti), l’aspetto ecostrutturale di cisti semplice è di solito caratteristico delle cisti congenite (da inclusione celomatica) con struttura ecografica di chiara interpretazione; tuttavia in alcuni casi, l’aspetto ecografico è di non univoca interpretazione e il quadro clinico può far sospettare una lesione neoplastica. Per cisti complesse si intendono, invece, formazioni che non presentano ecostruttura omogenea (cisti emorragiche, parassitarie, dermoidi).

La FNAB e la Core Biopsy della milza, come già detto, vengono praticate in regime di ricovero ospedaliero con equipe chirurgica allertata e con scorta di almeno 500 ml di sangue dello stesso gruppo e fattore già crociato.

– Bisogna inoltre ricordare che Controindicazioni assolute alla core biopsy sono:
– leucemie mieloidi croniche;
– mononucleosi infettiva;
– Nella mononucleosi infettiva è controindicato anche l’esame citologico per FNAB in quanto il rischio di rottura di milza è elevatissimo.

Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, vantaggi, limiti e rischi. Egli dovrà, preliminarmente all’esame, sottoscrivere un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, mentre sono necessari controlli clinici pre- e post-procedura. E’ richiesto il digiuno nell’eventualità che l’insorgere di una emorragia imponente renda indispensabile un trattamento chirurgico.
Per l’esecuzione della manovra bioptica, il paziente deve essere posto in decubito laterale destro, con il braccio sinistro iperesteso verso l’alto o posto dietro il capo.
Nel caso di una milza di volume normale o di poco aumentato, si procederà alla biopsia introducendo l’ago, con approccio a livello del nono spazio intercostale sinistro, lungo la linea ascellare media, invitando il paziente a posizionarsi in decubito laterale destro.
In caso di splenomegalia, con paziente in decubito supino, l’approccio sarà sottocostale sinistro.
Disinfettata la cute, si utilizza gel sterile come accoppiatore e, posizionato il trasduttore (protetto in bag sterile per evitare il rischio di sepsi) sulla regione intercostale sinistra, si procede all’esame.
Si impiegano comunemente sonde microconvex da 3,75 MHz che ben si adattano all’approccio bioptico intercostale il più delle volte necessario per raggiungere le lesioni o il parenchima stesso della milza.
La biopsia splenica può essere praticata sia con tecnica a mano libera che avvalendosi di un dispositivo di guida per aghi.La nostra esperienza ci suggerisce di adottare la tecnica con dispositivo di guida in quanto quest’ultimo consente di centrare la lesione con precisione alla prima introduzione dell’ago,evitando il rischio che eventuali ulteriori tentativi possano provocare la lacerazione della capsula con conseguenze emorragiche gravissime. Ci si posiziona con la sonda in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, avviene sotto guida ecografica con dispositivo laterale per l’ inserimento dell’ago.
Come già detto, in caso di un prelievo citologico, le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono pressoché sovrapponibili a quelle del prelievo istologico, mentre la tecnica di esecuzione è strettamente legata al tipo di ago utilizzato. Per la biopsia splenica (Core biopsy) è consigliato l’uso di un ago (tipo Menghini-modificato) di 15 cm di lunghezza e da 23 – 25 G (prelievo microistologico), il quale consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire un solo passaggio all’interno della lesione; con esso si otterrà un frustolo, il cui spessore sarà determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato, di dimensioni sufficienti a raggiungere una precisa diagnosi istologica. Con tale ago si otterrà un frustolo di tessuto adatto per un esame microistologico.
Per la citologia splenica (FNAB) è consigliato l’uso di un ago (tipo Chiba o Chiba modificato) da 25 G che consente, raggiunto il centro della lesione, con movimento di va e vieni, di aspirare per capillarità o con siringa, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi citologica.
Per l’esecuzione della FNAB, il materiale citologico da analizzare va depositato su uno o più vetrini che andranno opportunamente strisciati e fissati.
Terminato il prelievo, nel caso in cui esso sia stato eseguito con ago connesso ad una siringa posta in aspirazione, si abolisce la depressione, si estrae l’ago e lo si disconnette dalla siringa; il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato nel modo seguente: previa aspirazione di qualche cc di aria nella siringa, la si riconnette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Nel caso in cui il prelievo sia stato eseguito “per capillarità”, estratto l’ago, lo si connette ad una siringa previamente caricata con qualche cc di aria e si procede come sopra.
La FNAB e la Core biopsy splenica sono indagini che permettono un’accurata diagnosi, avendo una sensibilità di circa il 95% ed una specificità dell’80%. Inoltre, esse consentono l’esecuzione di esami biochimici e microbiologici necessari alla formulazione della diagnosi definitiva.

Il pancreas è situato in un territorio tra i più complessi sotto il profilo anatomico.
L’organo viene suddiviso in tre porzioni: cefalica, del corpo e caudale. La testa è solidalmente unita alla C duodenale; dietro la testa decorrono i vasi mesenterici; il corpo del pancreas incrocia la prima vertebra lombare e fra le due formazioni si trova, a destra, la vena cava; a sinistra, si trova l’aorta; sul margine superiore del pancreas, l’arteria splenica mentre la coda pancreatica assume rapporti con il rene di sinistra e, soprattutto, con la surrenale alla quale spesso è strettamente adesa.
Esso presenta numerose varianti spesso di grande importanza da un punto di vista diagnostico. Una conoscenza dettagliata della sua anatomia facilita anche la comprensione dei rapporti patogenetici esistenti tra le malattie interessanti da un punto di vista diagnostico di imaging. Questa disamina dei rapporti anatomici, inoltre, fa comprendere quanto debba essere preciso l’approccio per un’ eventuale biopsia ecoguidata.
Le tecniche di imaging attualmente disponibili (US, TC, RM) ci consentono una buona visualizzazione delle lesioni focali pancreatiche, ma non sono in grado di distinguere, con un’accuratezza clinicamente accettabile, le lesioni benigne da quelle maligne. In particolare, la metodica US, anche se permette la visualizzazione di alterazioni morfostrutturali molto indicative per un’accurata diagnosi, non fornisce risultati diagnostici precisi. Vi sono, ad esempio, situazioni in cui l’aumento di volume segmentario della ghiandola, secondario a pancreatite, impedisce una diagnosi differenziale con un processo neoplastico.
A partire dagli anni ‘70, con l’ introduzione della FNAB ecoguidata per lo studio di lesioni pancreatiche, si è andata sempre più diffondendo la necessità di adottare questa metodica per:
– ottenere una diagnosi di natura delle lesioni;
– definire la natura di lesioni focali non chiaramente identificate come maligne dalle metodiche di imaging (tumori neuroendocrini non secernenti, diagnosi differenziale tra carcinoma e pancreatite cronica, linfoadenopatie del retroperitoneo, etc.)
– pervenire ad una diagnosi in pazienti sottoposti ad intervento derivativo, in cui non è stata fatta una biopsia chirurgica, oppure preventivamente alla procedura chirurgica;
– rilevare la presenza di metastasi nel retroperitoneo posteriore all loggia pancreatica;
– esclusione di possibile malignità in caso di pseudocisti del pancreas; E’ noto quanto sia di solito infausta la prognosi di pazienti affetti da neoplasia del pancreas, in parte per la difficoltà di porre una diagnosi precoce, in parte per l’aggressività intrinseca della malattia. Lo screening ecografico ha dato un contributo notevole nel mettere in evidenza lesioni pancreatiche di piccole dimensioni (circa 1 cm) permettendo di bioptizzarle quando siano ancora suscettibili di eventuale terapia chirurgica radicale.

Data la difficoltà, come già detto, di porre diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne anche con altre metodiche di imaging combinate (ERCP), l’esame bioptico oggi costituisce l’unica metodica in grado di fornire una diagnosi certa di malignità o benignità.

La FNAB pancreatica viene praticata in regime di ricovero ospedaliero o in day-hospital.
Il paziente deve essere informato, in modo dettagliato, sulle modalità di esecuzione, sui vantaggi e sui limiti della metodica, nonché sugli eventuali rischi. A tal proposito, dovrà sottoscrivere il consenso informato.
E’ richiesto il digiuno da almeno 12 ore prima dell’esame, per il prevedibile attraversamento dello stomaco.
Disinfettata la cute, prima di posizionare la sonda (accuratamente protetta in bag sterile per garantire al paziente l’asepsi) sulla regione epigastrica, si utilizza gel sterile come mezzo di accoppiamento.
Solitamente non si adotta la tecnica a mano libera, poiché le lesioni da bioptizzare sono frequentemente di piccole dimensioni e sia la sede topografica del pancreas che quella delle lesioni a suo carico, sono non raggiungibili in maniera agevole per l’interposizione di altre strutture addominali. Pertanto, vi è la necessità di eseguire il prelievo con estrema accuratezza e precisione.
Abitualmente si utilizza una sonda convex o microconvex da 3,75 MHz, preferibilmente collegata ad un apparecchio ecografico munito di seconda armonica per ottenere una migliore risoluzione di immagine anche in pazienti ove il pancreas sia difficilmente accessibile agli US.
Si posiziona il trasduttore in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo laterale di guida per l’ago, applicato sul lato della sonda. Tale dispositivo, avendo inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro, ne consente la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor.
Per il prelievo citologico si utilizza un ago tipo Chiba o Chiba modificato da 23 G che consente, raggiunto il centro della lesione, con movimento di “va e vieni”, di prelevare per “capillarità” o con siringa posta in aspirazione, materiale cellulare in quantità idonea per una soddisfacente diagnosi.
Nello studio delle lesioni del pancreas si ricorre alla Core Biopsy esclusivamente per l’identificazione dei fattori prognostici e l’eventuale classificazione istologica nei pazienti con neoplasia accertata, inoperabili. La Core Biopsy effettuata su tessuto pancreatico non neoplastico induce in altissima percentuale una pancreatite acuta con alto rischio di morbilità per il paziente. La core Biopsy eseguita su tessuto sicuramente neoplastico non induce pancreatite in quanto le cellule tumorali non hanno capacità secretiva enzimatica. Le modalità di raggiungimento della lesione bersaglio sono simili a quelle del prelievo citologico (FNAB), mentre la tecnica di esecuzione è legata ai diversi tipi di aghi utilizzati.
L’uso di un ago Menghini-modificato (prelievo microistologico) consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire una sola penetrazione all’interno della lesione, per ottenere un frustolo per microistologia il cui spessore sarà sempre determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato
In entrambi i casi, è consigliabile impiegare aghi di piccolo-medio calibro (del tipo Menghini/ Chiba-Chiba modificato) per prelevare un frustolo di tessuto/cellularità sufficienti per la formulazione di una diagnosi istologica/citologica.
Numerosi studi dimostrano, per la Core Biosy pancreatica, una sensibilità che va dal 60% al 95% ed una specificità che tende al 100%. I falsi negativi sono quasi inesistenti e rappresentati, nella loro bassa percentuale, da una mancata centratura del bersaglio.
Gli accorgimenti tecnici da tenere presenti durante l’esecuzione della manovra sono essenzialmente gli stessi che si osservano per le biopsie epatiche, e cioè evitare di trapassare la via biliare principale dilatata o il colon, i vasi arteriosi dell’ilo epatico o i vasi pancreatici.
Sulla validità diagnostica della biopsia pancreatica, attualmente, le opinioni sono concordanti.
Lo stesso non avviene per quanto riguarda la scelta degli aghi. Secondo il parere di alcuni autori, è preferibile un prelievo citologico, con ago Chiba (0,7 mm) ad uno microistologico, con ago Surecut (0,7mm). Livraghi ed altri hanno dimostrato, in un lavoro basato sulla comparazione di 50 pazienti con patologia pancreatica espansiva e sottoposti a biopsia sia citologica che microistologica, la maggiore accuratezza della prima tecnica rispetto alla seconda. La nostra esperienza concorda ed è sovrapponibile alla scuola di Livraghi.
Se è vero che la microistologia è inferiore alla citologia nella comune diagnostica, essa, però, rimane una tecnica importante nell’identificazione di alcune rare forme neoplastiche (carcinoma papillifero, etc.), nello studio di tumori endocrini e in presenza di lesioni espansive benigne, grazie alla possibilità di effettuare sul prelievo anche studi immunocitochimici, peraltro non di rado possibili anche su buoni campioni citologici .
Le complicanze legate alla biopsia pancreatica su tessuto tumorale sono molto basse, aggirandosi tra lo 0,006% e lo 0,005%.
Al contrario, elevato è il rischio di disseminazione neoplastica con l’uso di aghi trancianti.

Di solito, le paratiroidi vengono descritte come corpi ghiandolari di forma ovoidale, situati ai poli dei lobi tiroidei, ma una peculiarità anatomica delle paratiroidi è una marcata variabilità di sede, numero e dimensioni. Usualmente, solo la coppia di paratiroidi superiori ha sede relativamente costante, trovandosi, quasi sempre, posteriormente alla porzione del lobo superiore tiroideo o nelle sue immediate vicinanze. In mancanza di lesioni, le paratiroidi sono difficilmente rilevabili all’esame US.
Le lesioni paratiroidee, visibili all’ecografia effettuata con sonde small-part, necessitano di un esame citologico per giungere ad una corretta diagnosi di natura.
Anche in questo caso, la guida ecografica è indispensabile soprattutto perché, anche in presenza di grosse tumefazioni, le paratiroidi non risultano solitamente palpabili.
La citopatologia delle paratiroidi è abbastanza problematica se l’esame citomorfologico non viene integrato da tecniche per la immunocolorazione del PTH o dall’impregnazione argentica sec. Grimelius. Infatti la presentazione citomorfologica di noduli adenomatosi o iperplastici delle paratiroidi può non essere sufficientemente specifica per la elevata somiglianza tra i tireociti e le cellule paratiroidee. Può essere vantaggioso, in tali casi, anche dosare il PTH sull’eluito dell’agoaspirato, misurandone la concentrazione differenziale ripetto a quella plasmatica dello stesso paziente.

La FNAB delle paratiroidi viene praticata ambulatorialmente.
Il paziente deve essere informato, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione, sui vantaggi diagnostici e sui rischi della procedura. E’ buona norma richiedere la sottoscrizione di un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, né sono necessari controlli clinici. Non è richiesto il digiuno e non vi è bisogno di degenza. Prima di procedere al prelievo, si disinfetta il campo con alcool iodato o con sali di ammonio quaternario. Si utilizzano queste sostanze disinfettanti anche come mezzo di accoppiamento.
Si richiede una collaborazione attiva del paziente, per ottenere risultati ottimali nell’esecuzione del prelievo. In posizione supina, lo si invita ad iperestendere il collo. Gli si consiglia, inoltre, di evitare, per quanto possibile, di deglutire o, laddove ne avvertisse la necessità, di avvisare l’operatore con un cenno, per evitare che l’ago possa deviare la traiettoria.
Poggiata la sonda sulla cute (si usano sonde small-part da 7,5 o 10 MHz), si procede al prelievo con un ago tipo Chiba da 23 G, avendo cura di visualizzare il bersaglio ed allineare la penetrazione dell’ago con esso.
La tecnica di prelievo con dispositivo di guida è particolarmente indicata per le paratiroidi, in quanto di piccole dimensioni e di difficile accesso.
Si posiziona il trasduttore in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo di guida per l’ago, applicato lateralmente alla sonda. Tale dispositivo presenta inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro e consentirne la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor. Visualizzata la punta dell’ago nella lesione, con lievi movimenti di “va e vieni”, per capillarità o mediante aspirazione, si ottiene un prelievo citologico soddisfacente.La tecnica a mano libera sarà eseguita solo quando la lesione paratiroidea è di volume superiore a 5mm , e richiede, in ogni caso, un’elevata esperienza del personale sanitario addetto a tali procedure diagnostiche.
Terminato il prelievo, estratto l’ago, si provvederà a depositare il materiale contenuto nel lume dell’ago come di seguito indicato: previa aspirazione di qualche cc di aria in una siringa, la si connette all’ago la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Sugli strisci allestiti secondo le tecniche usuali, si possono effettuare metodiche immunoistochimiche; inoltre, la colorazione di Grimelius consente di eliminare dubbi diagnostici (adenomi tiroidei). Si precisa che dette metodiche possono essere espletate limitatamente alla sede cervicale delle paratiroidi. Si riserva alla TAC, alla RM e ad altre metodiche angiografiche lo studio delle eventuali localizzazioni extracervicali delle paratiroidi.

La parotide è la ghiandola salivare più voluminosa, posta subito al di sotto del meato acustico esterno, delimitata dal piano cutaneo, l’articolazione temporomandibolare ed il muscolo massetere. Avulsa dal corpo principale, tra l’arco dell’osso zigomtico in alto ed il dotto ghiandolare principale in basso, si reperta la porzione accessoria. La ghiandola si estende dietro la branca ascendente della mandibola, il muscolo sternocleidomastoideo ed il ventre posteriore del muscolo digastrico. Medialmente, prende rapporti con la loggia parafaringea tra il margine posteriore della mandibola ed il muscolo pterigoideo.
Le altre ghiandole salivari maggiori sono le sottomandibolari e sottolinguali.
Le principali patologie delle ghiandoli salivari possono essere così distinte:
– ipertrofia semplice;

– scialoadenite
acuta
suppurativa (parotite epidemica)
specifica (TBC, Lue, Actinomicosi);

– pneumatocele salivare;

– malattia di Mikulicz;

– litiasi

– cisti salivare e mucocele

– tumori benigni
adenoma pleomorfo (tumore misto) ;
adenolinfoma o tumore di Whartin;
adenoma monomorfo nelle sue varianti;
adenomioepitelioma papilloma duttale;
papilloma duttale invertito;
sialoadenoma papillifero. tumori maligni
carcinoma mucoepidermoide
adenocarcinoma NAS
adenocarcinoma a cellule aciniche
carcinoma adenoideo-cistico o cilindroma
adenocarcinoma polimorfo di basso grado tumore misto maligno;
adenocarcinoma a cellule basali;
carcinoma epi-mioepiteliale;
carcinoma oncocitario;
carcinoma a cellule squamose (epidermoide)
carcinoma indifferenziato a piccole e grandi cellule;
mioepitelioma maligno;
carcinoma dei dotti salivari;
carcinoma intraduttale;
carcinoma sebaceo;
cistoadenocarcinoma;
carcinoma a cellule chiare;
carcinoma ialinizzante a cellule chiare;
sialoblastoma.
(WHO, seconda edizione modificata).

Inoltre, ricordiamo il linfoma non Hodgkin, l’emangioma, il lipoma e le metastasi.

L’ecografia riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi delle patologie benigne e quelle con sospetto di malignità delle ghiandole salivari maggiori. In considerazione della grande varietà di patologie neoplastiche delle ghiandole salivari, si è reso necessario affiancare all’ecografia la diagnostica citologica (FNAB) ecoguidata. Tale metodica ha un’alta specificità e sensibilità sul riconoscimento e classificazione di patologie neoplastiche, nonché sull’identificazione di patologie infiammatorie, della ghiandola parotide e delle ghiandole salivari maggiori.
L’esame viene praticato in regime ambulatoriale e non è richiesta anestesia locale.
Il paziente deve essere informato, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione, sui vantaggi diagnostici e sui rischi della procedura. E’ buona norma richiedere, anche per queste semplici procedure, il consenso informato del paziente.
Non è richiesto il digiuno, non sono necessari controlli clinici e non vi è bisogno di degenza .
Prima di procedere al prelievo, si disinfetta il campo con alcool iodato o con sali di ammonio quaternario. Si utilizzano queste sostanze disinfettanti anche come accoppianti.
Si richiede una partecipazione attiva del paziente, per ottimizzare i risultati nell’esecuzione del prelievo. In posizione supina, lo si invita a lateralizzare il capo od eventualmente ad iperestendere il collo ed a mantenere questa posizione stabile durante tutta la durata della procedura.
Il prelievo potrà essere eseguito con tecnica a mano libera o avvalendosi dell’ausilio di un dispositivo di guida per l’ago.
La tecnica a mano libera prevede l’uso di sonde per strutture superficiali da 7,5-10 MHz, preferibilmente small part prive di dispositivo di guida, ed aghi per citologia tipo Chiba da 23-25 G
Appoggiato il trasduttore (preventivamente disinfettato o imbustato in bag sterile) sulla cute in corrispondenza della loggia parotidea , si procede al prelievo, avendo cura di visualizzare il bersaglio ed allineare la penetrazione dell’ago con esso.
Per determinare il corretto tragitto che dovrà compiere l’ago, con l’involucro sterile dello stesso si eserciterà una lieve pressione sulla cute del paziente al margine della sonda. Questa manovra indicherà sul monitor, con un’ombra acustica, il preciso punto di inserzione e di allineamento dell’ago con il bersaglio.
Penetrati quindi con l’ago e visualizzata la sua punta nella lesione, con lievi movimenti di “va e vieni”, per capillarità o per aspirazione, si otterrà un prelievo citologico soddisfacente. La tecnica con dispositivi di guida, invece, si pratica applicando alla stessa sonda utilizzabile per il prelievo a mano libera (ricoperta di gel ed inserita in una “bag”sterile) , un sistema di guida per aghi anch’esso sterile.
La traiettoria dell’ago ( tipo Chiba 23-25 G) è riprodotta elettronicamente sullo schermo (marker) e il trasduttore con il sistema di guida deve essere posizionato in modo tale che il marker elettronico rappresentato sul monitor attraversi il centro della lesione per consentire una precisa introduzione dell’ago.
Il materiale prelevato con ago di piccolo calibro, va recuperato e depositato su un vetrino secondo i protocolli e le procedura già descritti nei precedenti paragrafi.
L’esame citologico effettuato sulle ghiandole salivari ha una sensibilità variabile tra il 92% ed il 98% e una specificità dell’84- 87% nel riconoscere forme neoplastiche maligne.

La prostata è allocata anteriormente nella piccola pelvi tra la vescica (in alto), il piano muscolare perineale (in basso), il retto (posteriormente) e la sinfisi pubica (sul davanti). E’ un organo fisso aderente all’uretra ed alla vescica. Ha una forma tronco-conica appiattita sul piano frontale, con asse maggiore rivolto in basso ed in avanti. La sua allocazione topografica permette un approccio diagnostico ecografico, sia con insonazione sovrapubica, che endorettale. Entrambe permettono una valutazione volumetrica precisa della ghiandola, ma è riservata all’ecografia endorettale la valutazione della struttura ghiandolare e l’individuazione di modularità sospette per neoplasia (carcinoma) (fig.136).
Il carcinoma della prostata, dalla sintomatologia silente, è la più comune causa di decesso nel sesso maschile a partire dalla VII decade di vita. Purtroppo, fino a qualche anno fa, la neoplasia veniva diagnosticata prevalentemente in fase tardiva, quando la capsula ghiandolare era stata già infiltrata, con conseguente riduzione delle possibilità terapeutiche. Attualmente, le tecniche di imaging (RM con bobina endorettale) ed US (con insonazione transrettale) hanno dato una svolta decisiva per pervenire ad una diagnosi precoce. All’utilizzo degli US con insonazione endorettale si aggiunge la biopsia US-guidata, considerata oggi il gold standard nelle diagnosi per neoplasia prostatica.
La prevenzione di tale patologia si effettua periodicamente con i seguenti esami:
– dosaggio del PSA;
– esplorazione digitale prostatica rettale;
– ecografia prostatica sovrapubica e transrettale;
– biopsia prostatica US-guidata.

Dosaggio del PSA. Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è una glicoproteina che ha il compito di idrolizzare il coagulo dell’eiaculato. Una concentrazione inferiore a 4 ng/ml non ha significato patologico; valori compresi tra 4 e 10 ng/ml identificano quella che viene definita la “zona grigia” (in questo caso vi è solo un lieve sospetto di una neoplasia); valori superiori a 10 ng/ml ed in crescita progressiva possono verosimilmente essere indice di neoplasia.

Un incremento del PSA può essere dovuto anche ad un’ipertrofia prostatica benigna, ad un processo infiammatorio a carico della prostata (prostatite), ad insulti derivanti da un’esplorazione digitale o da un’ecografia transrettale.
Nell’iter diagnostico, quindi, il dosaggio del PSA deve sempre precedere le manovre invasive. Tuttavia, le recenti acquisizioni scientifiche hanno messo in discussione il valore assoluto del PSA, attribuendo al risultato dell’esame un mero ruolo orientativo.
Esplorazione digitale prostatica rettale. E’ un tempo importante nel percorso diagnostico. Fornisce indicazioni circa il volume, la consistenza, la simmetria della ghiandola, la presenza di noduli, l’eventuale dolenzia.

Ecografia prostatica sovrapubica e transrettale. Conferma, con maggiore precisione, ciò che è stato rilevato alla palpazione. L’esame può essere eseguito con sonda settoriale o convex per insonazione sovrapubica da 3,75 MHz(fig.1), ovvero con sonda microconvex endocavitaria per insonazione endorettale da 7,5 MHz (fig.3b).
Biopsia prostatica US-guidata (Core biopsy ). E’ indicata in presenza di un valore del PSA free >10 ng/dl in ascesa, anche quando l’esplorazione prostatica endorettale, l’ecografia transrettale e le altre tecniche di imaging risultano negative.
La necessità di uno studio istologico (micro-istologico core biopsy) su tessuto prostatico ha reso indispensabile l’introduzione della biopsia ecoguidata.
È un esame non completamente scevro da complicanze. Per questo motivo, il paziente va dettagliatamente informato sulla modalità di esecuzione e sui rischi della manovra, richiedendo un formale consenso.
Il paziente deve osservare alcune prescrizioni preliminari all’esame:
– il digiuno, per evitare complicanze in corso di eventuali sindromi vagali;
– praticare un clistere di pulizia;
– effettuare un’antibiotico-profilassi almeno 24 ore prima dell’esame.
Al fine di evitare complicanze anche gravi (exitus), l’operatore dovrà preventivamente valutare i fattori della coagulazione per escludere la presenza di emopatie coagulative anche occulte. E’ buona norma far eseguire al paziente anche una visita cardiologica ed un esame ECG. Inoltre, i pazienti sotto terapia anticoagulante (antiaggreganti, dicumarolici) dovranno preventivamente sospendere tale trattamento onde evitare complicanze emorragiche.
L’esame può essere eseguito sotto controllo ecografico endorettale con tecnica di prelievo transperineale o transrettale.

Biopsia prostatica transperineale. La biopsia prostatica transperineale US-guidata è condotta invitando il paziente a posizionarsi sul lettino in posizione supina o in decubito laterale sinistro, ovvero, preferibilmente, in posizione genu-cubitale . Quest’ultima è la più indicata, in quanto la regione perineale viene meglio esposta. Infatti, i genitali esterni, per gravità si allontanano dalla regione perineale ed i piani non risultano alterati, come nel decubito supino e in quello laterale.
Disinfettata la cute con sali di ammonio quaternario, si introduce l’ago in un punto del perineo situato 1,5 cm al di sotto del margine anale ed a 0,5-1 cm lateralmente al rafe mediano(Fig.137).
Si attraversa il piano ischio-rettale e quello pelvi-rettale prima di penetrare nella ghiandola prostatica e, quindi nell’eventuale lesione bersaglio. Il percorso dell’ago sarà guidato da un dispositivo di guida (fig.138) applicabile all’impugnatura della sonda e quindi l’ago sarà visualizzato insonando la ghiandola prostatica con una sonda endorettale lineare da 6 MHz (fig.139). Generalmente, gli aghi usati per questo tipo di biopsia sono degli aghi trancianti con uno spessore di circa 20-21 G con punta tipo tru – cut (fig.140a,140b).
Questa tecnica non è ben tollerata dal paziente per cui si rende sempre necessaria una preventiva infiltrazione con anestetico locale.
Biopsia prostatica transrettale. La biopsia prostatica transrettale ecoguidata con sonda endocavitaria micro-convex da 7,5 MHz si esegue praticando una preventiva ecografia prostatica endorettale.
Dovendo l’ago attraversare la parete anteriore dell’ampolla rettale, si può verificare contaminazione batterica e pertanto si prescrive al paziente, come già detto, antibioticoprofilassi e preventiva pulizia dell’ampolla rettale con clisteri. Inoltre, immediatamente prima di procedere all’esame, si avrà cura di detergere il retto con una soluzione di un clorossidante diluito in soluzione fisiologica sterile. Tale disinfettante, alle opportune diluizioni, è ben tollerato dai pazienti e non provoca reazioni infiammatorie della mucosa rettale.
Visualizzate le aree sospette da bioptizzare, si introduce un ago tranciante munito di sistema automatico (da 19 o 20 Gauge tipo tru-cut),(fig141a,141b) in un apposito dispositivo collimatore metallico ad inclinazione non variabile applicato alla sonda (fig.141c,fig141d), il quale permetterà all’ago di centrare il bersaglio che sarà collimato, con attenti movimenti della sonda, col marker elettronico del monitor dell’ecografo(fig.142a,142b).
Tale biopsia è più semplice e più rapida rispetto alla trans perineale, ed è meglio tollerata dal paziente in quanto meno invasiva e dolorosa. L’ago, preventivamente collimato con la lesione, avanzerà perforando il retto e giungerà nel parenchima prostatico. Ci si fermerà con la punta a pochi mm dalla lesione e si procederà ad attivare il movimento automatico dell’ago tranciante. Si otterrà, così, un rapido avanzamento del mandrino (munito di apposita scanalatura in prossimità della punta) con successiva progressione della camicia tranciante. In questo modo si ricaverà un frustolo di tessuto prostatico di circa 2 cm corrispondente alla lunghezza della scanalatura.
I frustoli prelevati (minimo 10-12) verranno adeguatamente trattati ed inviati all’anatomopatologo per l’esame istologico.
L’esame è indicato per la diagnosi di adenocarcinoma prostatico e per la sua eventuale stadiazione, per la ricerca dei recettori cellulari e per il dosaggio dei biomarcatori, per la valutazione dell’attività del DNA cellulare.
Le controindicazioni alla biopsia prostatica ecoguidata sono rappresentate dai processi infiammatori dell’apparato uro-genitale e della prostata che potrebbero evolvere in una sepsi generalizzata.
Le complicanze per cause locali che possono seguire ad una biopsia prostatica transrettale sono: rettorragia anche imponente in pazienti affetti da patologia emorroidaria, ipertensione portale. Le complicanze per cause generali, comuni per entrambe le manovre bioptiche, sono: deficit della coagulazione da coagulopatia o farmacologicamente indotto .
Abbiamo condotto uno studio dall’ottobre 2000 al gennaio 2005, su 86 pazienti con un valore di PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml e un rapporto di PSA free/PSA totale tra 15% e 25%, il quale ha dimostrato che una discreta percentuale di neoplasie prostatiche sfugge sia all’esplorazione rettale che all’ecografia transrettale.
Obiettivo dello studio è la dimostrazione dell’utilità della biopsia prostatica per individuare patologie neoplastiche anche in una prostata negativa all’esplorazione digitale, all’ecografia transrettale ed alle altre tecniche di imaging.
Degli 86 pazienti, sottoposti ad ecografia transrettale ( biopsie random: 12 prelievi con ago da 18 Gauge), ne sono stati selezionati 34 di età compresa tra 55 e 75 anni.
I risultati bioptici hanno evidenziato una neoplasia prostatica nel 14,71% dei pazienti (5); adenocarcinoma in situ nel 5,88% (2); prostatite nel 11,76% (4); ipertrofia prostatica benigna nel 67,65% (23).
Un altro studio è stato condotto su 55 pazienti con valore di PSA totale inferiore a 40 ng/ml e con reperto palpatorio e/o ecografico transrettale sospetto per neoplasia confinata ad un solo lobo prostatico.
Sottoposti a biopsia prostatica random (6 prelievi per lobo, con ago tranciante da 18 Gauge), è stato possibile porre diagnosi di adenocarcinoma in 19 casi, di cui il 63,16% (12 casi) ha confermato la monolateralità, mentre il restante 36,84% ha mostrato interessamento anche dell’altro lobo.
Questo studio conferma che la biopsia prostatica di entrambi i lobi consente di identificare neoplasie anche nelle sedi apparentemente indenni.
In conclusione, possiamo affermare che l’esame bioptico prostatico transrettale rappresenta oggi l’unico presidio diagnostico attendibile nelle neoplasie della prostata.

I reni sono posizionati posteriormente nel retroperitoneo e prendono rapporti di contiguità con il margine del muscolo psoas. Sono circondati dal grasso perirenale. Essi sono mantenuti nella loro sede dalla fascia perirenale anteriore e posteriore, i cui due foglietti si uniscono lateralmente a formare la fascia laterocolica. Per la loro allocazione topografica, i reni entrano in rapporto con numerosi organi e strutture addominali: a destra, con la faccia postero-inferiore del lobo destro del fegato, la colecisti, la seconda porzione del duodeno e la flessura epatica del colon; a sinistra, con la parete posteriore dello stomaco, il colon traverso, la flessura splenica del colon, la coda pancreatica e la milza.
Le vie di accesso ecografiche sono: per il rene di destra, le scansioni assiali anteriori eseguite attraverso la finestra epatica , la scansione sagittale anteriore, le scansioni coronali e le scansioni sagittali oblique; per il rene di sinistra, la scansione coronale è da considerare tra le migliori per la valutazione dell’anatomia intrarenale. Pertanto, questi piani di scansione risultano utili per il riconoscimento delle sospette patologie neoplastiche renali meritevoli di approfondimento diagnostico con citologia o microistologia.
Sia la FNAB che la Core Biopsy ecoguidate non vengono eseguite frequentemente sul parenchima renale, in quanto la scuola urologica preferisce praticare, in caso di sospetta neoplasia, esami di imaging come esame tomodensitometrico con MDC (angio RM) ed eventuale esame angiografico seguiti dall’eventuale asportazione chirurgica.
Poche sono le indicazioni alle metodiche diagnostiche invasive (FNAB/Core Biopsy) per il rene, e le vie urinarie:
– piccole lesioni focali solide
– lesioni ipo/avascolari all’angiografia o alla TC;
– lesioni miste (solido-cistiche)
– differenziazione tra neoformazioni delle vie escretrici (carcinomi papilliferi dell’urotelio dei bacinetti renali) e grosse neoformazioni a carico del rene con invasione della pelvi renale;
– lesioni non trattabili chirurgicamente ma di cui si renda necessaria la tipizzazione.

La metodica diagnostica citologica viene sempre preferita a quella per microistologia per i minori rischi che presenta essendo i risultati che si ottengono quasi sovrapponibili.
La FNAB e la Core Biopsy vengono praticate in day-hospital.
La Core biopsy è essenzialmente indicata per lo studio delle glomerulonefriti e delle sindromi nefrosiche.
Nei casi in cui essa si renda necessaria, è consigliato l’uso di un ago Menghini-modificato che consente, una volta giunti in prossimità della lesione, di fissare in aspirazione lo stantuffo della siringa e di eseguire un solo passaggio all’interno della lesione, per ottenere un frustolo di tessuto il cui spessore sarà determinato dalla misura (espressa in G) dell’ago usato. Il frustolo ottenuto sarà opportunamente trattato ed inviato al patologo per le tecniche di inclusione in paraffina.
La sensibilità di questi esami è pressoché sovrapponibile e va dal 80% al 90%, così come la specificità che è del 99% circa.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi e sui limiti della stessa, nonchè sugli eventuali rischi e pertanto sottoscriverà un consenso informato.
Non è sempre necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, sono necessari i normali controlli clinici di routine, dando rilievo alle eventuali problematiche di coagulazione. E’ richiesto il digiuno per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgnza di fenomeni vagali. Abitualmente, non vi è bisogno di degenza. Disinfettata la cute con alcool iodato o soluzione di sali di ammonio quaternario, prima di posizionare la sonda (accuratamente protetta in bag sterile per garantire al paziente l’asepsi ) sull’area da insonare (spazi intercostali o subcostali a seconda del bersaglio da raggiungere), si utilizza gel sterile come accoppiatore.
Usualmente, la tecnica adottata non è quella a mano libera, in quanto le lesioni da bioptizzare il più delle volte sono di piccole dimensioni e, pertanto, vi è la necessità di un’estrema accuratezza e precisione.
Si posiziona il trasduttore – generalmente vengono adoperate sonde convex da 3,75 MHz – in modo tale che la linea di guida elettronica rappresentata sul monitor (marker) attraversi il centro della lesione. La puntura, sotto guida ecografica, avviene con l’ausilio di un dispositivo laterale di guida per l’ago, applicato lateralmente alla sonda. Tale dispositivo presenta inclinazione e calibro variabile per accogliere aghi di diverso calibro e consentirne la modifica dell’inclinazione di penetrazione in rapporto alla sede del bersaglio, già precedentemente allineato con il marker elettronico del monitor.
Per le caratteristiche ipervascolari di alcuni processi espansivi del rene e la facile diagnosi di malignità, chi scrive consiglia di impiegare aghi molto sottili, atraumatici e flessibili (ago di Chiba), solo in rarissimi casi sarà utile l’impiego di aghi per biopsia ma sempre di piccolo calibro (tipo Menghini o Menghini modificato) per prelievo microistologico sotto attento controllo ecografico. È di fondamentale importanza centrare la lesione, evitando strutture delicate quali: anse intestinali e fegato, a destra; la milza, a sinistra.
L’esecuzione del prelievo citologico (FNAB) avviene preferibilmente “per capillarità” onde evitare, con la tecnica aspirativa, di ottenere un prelievo francamente ematico data la ricca vascolarizzazione dell’organo.
Una volta prelevato, il materiale va preparato, trattato ed analizzato per stabilire la natura della lesione.
Il materiale citologico prelevato va strisciato su uno o più vetrini.
Terminato il prelievo, il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato così come di seguito indicato: estratto l’ago, lo si connette ad una siringa previamente caricata con qualche cc di aria, la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino; delicatamente si sospingerà il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato.
Qualora l’ago sia provvisto di mandrino, preliminarmente alla connessione della siringa all’ago, si provvede a reintrodurre il mandrino nel lume favorendo così ulteriormente il deflusso del materiale.
Falsi negativi sono più probabili nella FNAB, in quanto conseguenza della ricca vascolarizzazione delle masse renali e, quindi, dovuti ad un prelievo citologico prevalentemente ematico. I falsi positivi sono rari e causati solitamente da una errata interpretazione del quadro citologico da parte del patologo.

Dal punto di vista anatomico, il surrene destro è situato superiormente e antero-medialmente al polo superiore del rene; l’area surrenalica è topograficamente delimitata in avanti dalla faccia posteriore della vena cava, lateralmente dal margine postero-mediale del lobo epatico destro e medialmente dal pilastro del diaframma. Il surrene sinistro, invece, è posto antero-medialmente al polo superiore del rene, lateralmente all’aorta ed al pilastro del diaframma, posteriormente alla coda del pancreas ed alla vena splenica, infero-medialmente al margine mediale della milza. Le dimensioni sono esigue: tra i 2 e i 3,5 cm di lunghezza e tra i 2 e i 2,5 cm di larghezza. La migliore via di accesso per la visualizzazione del surrene destro è costituita dalle scansioni intercostali, sia assiali che longitudinali; per il surrene sinistro, quando possibile, la milza viene utilizzata come finestra acustica. Il paziente viene posto in decubito supino, avendo cura di far sollevare lievemente il fianco di sinistra ed insonando il surrene per via intercostale sull’ascellare media posteriore. Tali nozioni per sottolineare la via di accesso al surrene per la biopsia. Si terrà conto della visibilità ecografica e dei rapporti anatomici del bersaglio.

I surreni sono spesso sede di metastasi, in particolare, di origine polmonare. Le indicazioni alla FNAB sono:
– sospetta neoplasia primitiva del surrene
– massa surrenalica unica ed asintomatica, riscontrata occasionalmente in corso di altre indagini;
– masse surrenaliche in età pediatrica;
– riscontro di masse surrenaliche mono/bilaterali in pazienti neoplastici.

La biopsia del surrene destro si può praticare per via transepatica, mediante un approccio anteriore destro, o per via intercostale, con approccio laterale avendo cura di evitare sempre il parenchima renale.
Per il surrene sinistro si impiega l’approccio posteriore guidato dagli US. Non è indicato quello anteriore né il laterale. La puntura della milza e del rene vanno sempre evitate. La manovra pertanto è difficoltosa sia per l’anatomia della regione, che per la necessità di non attraversare il seno costo-frenico e/o il diaframma.
La FNAB surrenalica US assistita deve essere preferibilmente effettuata avvalendosi di sonda munita di dispositivo di guida laterale per aghi. E’ consigliabile l’utilizzo di un trasduttore microconvex da 3,75 MHz e di aghi tipo Chiba da 25G muniti di microsatinatura del mandrino verso la punta per incrementare la visualizzazione della stessa.
Essendo una metodica non completamente priva di complicanze è necessario che il paziente dettagliatamente informato sulle modalità di esecuzione ,sui vantaggi e gli eventuali rischi della procedura rilasci un formale consenso prima di procedere all’esame.La biopsia del surrene per ago sottile viene praticata in Day Hospital e non è necessaria infiltrazione di anestetico locale ne premedicazione del paziente. Onde evitare il rischio di sepsi, sarà indispensabile la preventiva ed accurata disinfezione della cute del campo operatorio, che verrà circoscritto con telini sterili. Allo stesso scopo, la sonda dovrà essere opportunamente contenuta in un sacchetto di plastica (biopsybag) o in un coprisonda di caucciù sterili, ovvero disinfettata con alcool iodato o Betadine (prima del prelievo). E’ consigliato l’uso di gel sterile come mezzo di accoppiamento.
La traiettoria dell’ago ( tipo Chiba 25 G) è riprodotta elettronicamente sullo schermo (marker) e il trasduttore con il sistema di guida deve essere posizionato in modo tale che il marker elettronico rappresentato sul monitor attraversi il centro della lesione per consentire una precisa introduzione dell’ago.
Il materiale prelevato con ago di piccolo calibro va recuperato e depositato su un vetrino seguendo i protocolli e le procedure ilustrati in precedenza.
Bisogna tuttavia precisare che l’esame ecografico non rappresenta una valida guida alla FNAB dei surreni, in particolar modo se le lesioni surrenaliche sono di piccole dimensioni. Si preferisce, per l’espletamento di tale metodica, il ricorso all’esame TC con prelievi TC-guidati.
La sensibilità dell’esame si aggira intorno all’85%, mentre la specificità raggiunge il 100%. L’elevata sensibilità dell’esame ci consente di diagnosticare tumori primitivi e metastasi; tuttavia può essere difficile o impossibile la diagnosi differenziale citologica tra adenomi corticali e carcinomi ben differenziati, poiché essa, in mancanza di ovvie caratteristiche citologiche di malignità, è basata esclusivamente sul criterio dell’infiltrazione neoplastica.
Una controindicazione alla FNAB è rappresentata dal feocromocitoma per il rischio che la puntura provochi liberazione di catecolamine con conseguente crisi ipertensiva parossistica; tuttavia quando il feocromocitoma assume un verosimile aspetto ecografico di secondarietà in pazienti con presenza di storia oncologica preesistente, può accadere che la neoformazione venga punta accidentalmente, talvolta senza conseguenze per il paziente. Una valida applicazione della FNAB ecoguidata è la diagnosi preoperatoria delle neoplasie surrenaliche pediatriche (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma).

L’ecografia rappresenta una valida metodica strumentale per lo studio delle patologie dei tessuti molli. Essa svolge una funzione integrativa alla clinica ed alle tecniche di indagine strumentale più sofisticate, quali TC e RMN, rispetto alle quali si presenta di semplice ed immediata esecuzione e può dirigere con efficacia e sicurezza le procedure diagnostiche cito-istopatologiche di agobiopsia.
In particolare, l’osservazione ecografica con Power Doppler offre notevoli vantaggi, in quanto consente di individuare, nel contesto di neoplasie con estesi fenomeni di necrosi, le aree tissutali meglio irrorate (e quindi più vitali) da sottoporre a valutazione bioptica, nonché di studiare i rapporti anatomici dei tumori dei tessuti molli per sede topografica (sopra- o sottofasciale, superficiale o profonda), dimensioni, presenza o assenza di infiltrazione delle strutture anatomiche contigue oppure di metastasi loco-regionali o a distanza.
La FNAB egoguidata, permette di discriminare con agevolezza le diverse tumefazioni dei tessuti molli superficiali, come lipomi, neoplasie benigne della serie schwanniana, infiltrazioni neoplastiche da parte di neoplasie già note oppure ancora insospettate , lesioni sarcomatose e lesioni pseudotumorali.
La citologia per ago sottile è una metodica altrettanto valida nello studio delle lesioni benigne o ipotizzate come tali, tra cui ricordiamo le neoplasie adipose mature, le masse della parete muscolare addominale (fibromatosi desmoide), i focolai di endometriosi cicatriziale. Essa presenta, inoltre, i vantaggi di una scarsissima invasività e di conseguenza è meglio tollerata dal paziente rispetto ad altre manovre bioptiche.
Nello studio dei sarcomi, l’esecuzione e lo studio cito- istopatologico di prelievi bioptici, implementati da eventuali metodiche d’indagine immunocitochimica, di biologia molecolare (FISH, PCR), può parzialmente ovviare alla limitatezza del campione tessutale e contribuire a fornire preziose informazioni diagnostiche che possono essere adoperate per la diagnosi di recidive o possono costituire la base per la successiva valutazione bioptica su campione operatorio.
Anche per i tessuti molli, le tecniche di prelievo, a mano libera o con dispositivo di guida, non differiscono da quelle impiegate per gli altri organi-bersaglio già descritte in precedenza.
Si adopereranno sonde lineari da 8-10 MHz per le lesioni dei tessuti molli alquanto superficiali; la scelta di sonde da 5-7MHz sarà riservata alle lesioni topograficamente più profonde.
Per quanto concerne gli aghi, si utilizzeranno modelli non trancianti di piccolo calibro tipo Chiba o Chiba modificato. Il calibro sarà di volta in volta scelto a seconda del sospetto di consistenza della lesione e del grado di vascolarizzazione,preventivamente valutato al color Doppler. In ogni caso si adopereranno aghi con calibro compreso tra i 23ed i 27G.
L’esame sarà eseguito ambulatorialmente o in regime di day hospital; non è richiesta anestesia generale , solo in alcuni e selezionati casi sarà utile praticare infiltrazione con anestetico locale.
In sogetti anziani o cardiopatici, è richiesto il digiuno da almeno sei ore per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgere di fenomeni vagali . La sottoscrizione da parte del paziente di un consenso informato, nel quale verranno illustrati i vantaggi, i limiti ed i rischi della metodica, è necessaria prima di dare avvio alla procedura.

Il testicolo, o didimo, è una struttura ghiandolare rivestita da una tunica di connettivo fibroso, detta “albuginea”. Quest’ultima ha uno spessore di circa 1 mm ed al livello del margine postero-superiore del testicolo si ispessisce e si approfonda in esso dando origine al cosiddetto “mediastinum testis”, struttura ecograficamente ben visibile. L’epididimo è allocato sul margine postero-esterno del testicolo con la testa poggiata parzialmente sul polo superiore di questo. Ecograficamente, la testa dell’epididimo è sempre ben visibile.
L’esame ultrasonografico riveste un ruolo importante nella diagnosi delle patologie del testicolo (didimo ed epididimo) nei casi in cui le sole indagini cliniche (esami obiettivo, palpazione, diafanoscopia, esami di laboratorio, ect.) risultano dubbi o insufficienti per supportare una diagnosi di benignità o malignità. E’ noto, invero, che circa un 5-10% dei tumori maligni può simulare una patologia benigna (epididimite, orchite con pachivaginalite, torsione, infarto, etc.) per dolore acuto da emorragia o per iperpiressia reattiva a necrosi. Peraltro, una tumefazione scrotale di consistenza lignea e non transilluminabile che può apparire clinicamente sospetta per neoplasia, può essere simulata da lesioni benigne come epididimiti croniche, cisti dermoidi, orchite granulomatose. L’esame ecografico, inoltre, pone con certezza la differenziazione tra lesioni solide (epididimite, orchite, etc.) e liquide (cisti, idrocele, etc.) e discerne nella totalità dei casi le lesioni intra da quelle extratesticolari. Quest’ultima distinzione riveste un discreto interesse ai fini diagnostici, giacché le lesioni extratesticolari sono abitualmente benigne.
Tuttavia, bisogna precisare che il solo esame ecotomografico nel caso delle lesioni solide testicolari non consente di formulare una diagnosi definitiva, in quanto il quadro di imaging risulta spesso di non univoca interpretazione. Infatti, l’aspetto più comune delle neoplasie del testicolo (di tipo seminomatoso, carcinomatoso e linfomatoso, etc.) è quello di una lesione ipoecogena, alcune volte a margini sfumati, altre a margini netti e con sovrapposizione di ulteriori lesioni contigue e confluenti (ciò solo negli stadi avanzati). Nei casi in cui questi segni ecografici non siano rispettati, con conseguente dubbio diagnostico, è utile ricorrere alla FNAB ecoguidata.

Le tecniche di esecuzione non sono dissimili da quelle impiegate per gli altri organi superficiali.
La FNAB del testicolo viene praticata , ambulatorialmente.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi e sui limiti del trattamento e lo si invita a collaborare attivamente, per ridurre i rischi ed ottenere risultati ottimali. Egli , dovrà sottoscrivere un consenso informato.
Non è sempre indispensabile praticare infiltrazione di anestetico locale, tuttavia è consigliabile l’anestesia spray con cloruro di etile della cute scrotale; non sono necessari controlli clinici. E’ preferibile il digiuno per evitare le conseguenze che potrebbero prodursi in seguito all’eventuale insorgere di fenomeni vagali; non vi è bisogno di degenza. Per l’esecuzione della biopsia testicolare ecoassistita per citoaspirazione (FNAB) si preferisce ricorrere alla tecnica a mano libera, la quale può essere eseguita preferibilmente con sonda lineare.
Dopo aver disinfettato la cute dello scroto, ci si posiziona con la sonda appena lateralmente al punto d’ingresso dell’ago con una lievissima inclinazione. Si userà un sonda lineare small-part da 7,5 MHz o, meglio, da 10 MHz per una visualizzazione ottimale del parenchima.
L’esame richiede la presenza di due operatori: il primo dovrà bloccare con una mano il testicolo nell’emiscroto omolaterale e con l’altra insonare correttamente il bersaglio tanto da consentirne sempre la corretta visualizzazione, il secondo provvederà ad inserire l’ago guidato dagli US nel centro della lesione da tipizzare. Onde evitare sepsi, la sonda deve essere opportunamente contenuta in un sacchetto di plastica (bag sterile) o in un coprisonda di caucciù autoclavabile sterile ovvero, in alternativa, sterilizzata con sali di ammonio quaternario. E’ consigliato l’uso di gel sterile come mezzo di accoppiamento.
Usualmente vengono utilizzati aghi di piccolo calibro (23-25 G), di lunghezza in genere compresa tra 3 e 4 cm. Non sono utilizzati aghi di grosso calibro o trancianti, in quanto nel sospetto di lesioni neoplastiche vi è il timore di provocare diffusione cellulare che potrebbe determinare recidive locali; tuttavia, il parere di chi scrive è che tale rischio sia pressoché inesistente .
Preliminarmente all’introduzione, è opportuno imprimere, in corrispondenza del punto d’ingresso prefissato, una leggera pressione con l’involucro sterile dell’ago, che provocherà un piccolo cono d’ombra acustica sull’immagine del monitor in corrispondenza della lesione bersaglio, consentendo in tal modo di ricontrollare l’esattezza della traiettoria. A questo punto, si valuta la distanza cute-bersaglio con la scala centimetrata del monitor la quale corrisponderà anche alla profondità di penetrazione dell’ago e si procede, quindi, al prelievo.
La tecnica a mano libera ha il vantaggio di consentire all’operatore di aggiustare la traiettoria dell’ago ogni volta si verifichi un disallineamento. Perché ciò sia possibile, però, è necessario visualizzarne continuamente la punta. Con la siringa in aspirazione, si eseguono alcuni movimenti di “va e vieni” all’interno della lesione per prelevare materiale cellulare.
Nelle lesioni del parenchima testicolare il prelievo per capillarità è sconsigliato per la esiguità della raccolta che ne deriverebbe, data la qualità, la consistenza e la struttura del parenchima testicolare.
Per lo studio di tipo funzionale del testicolo, oltre alla ben nota biopsia escissionale chirurgica, un utile contributo può derivare dal ricorso alla FNAB eseguita sotto guida ecografica con l’ausilio del color-Doppler che metterà in evidenza le aree di tessuto maggiormente vascolarizzato. Tali aree sono quelle che sul piano funzionale meglio si prestano alla spermatogenesi. Pertanto il prelievo dovrà essere indirizzato mirando alle zone di parenchima più vascolarizzato. In pazienti azoospermici, queste zone di tessuto testicolare sono quelle a più elevata possibilità di reperire parenchima funzionante.In esse il prelievo di spermatozoi, oltre a fornire materiale utile a procedure di fertilizzazione in vitro, permetterà anche di formulare diagnosi di infertilità su base ostruttiva.

La tiroide è situata nella regione anteriore del collo, anteriormente alla trachea. Essa è costituita da due lobi uniti medialmente da una esigua porzione di tessuto ghiandolare, detta “istmo”, di solito situata al di sotto della cartilagine cricoide. In un 15 % dei casi è presente anche il lobo piramidale, la cui presenza va sempre ricercata. Numerose sono le patologie della ghiandola tiroidea di non univoca interpretazione alla tecnica di imaging ecografica, pertanto si ricorre ai prelievi citologici ecoguidati per dirimere gli eventuali dubbi diagnostici.
La FNAB tiroidea ecoguidata è un esame indicato:
– per la diagnosi di natura di noduli con sospetti caratteri di malignità e di diametro superiore a 5 mm;
– per la valutazione di processi flogistici infiammatori (tiroiditi);
– per il follow-up di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per neoplasia.
La FNAB tiroidea viene praticata ambulatorialmente.
Si informa il paziente, in modo dettagliato, sulla modalità di esecuzione della procedura, sui vantaggi diagnostici e sui rischi, sia pur limitati (tecnica quasi totalmente scevra da rischi) e lo si invita a collaborare attivamente, per ottenere risultati ottimali nell’esecuzione del prelievo. E’ buona norma far sottoscrivere un consenso informato nel quale vengano anche chiriti i limiti della metodica, la sua accuratezza diagnostica ed il percorso clinico successivo al referto citologico.
Non è generalmente necessario praticare infiltrazione di anestetico locale, né sono necessari controlli clinici. Non è richiesto il digiuno e non vi è bisogno di degenza.
Prima di procedere al prelievo, si disinfetta il campo con alcool iodato o con sali di ammonio quaternario. Si utilizzano queste sostanze disinfettanti anche come mezzo di accoppiamento.
Come già detto, per l’esecuzione della FNAB è necessaria la collaborazione attiva del paziente. In posizione supina, lo si invita ad iperestendere il collo. Gli si consiglia, inoltre, di astenersi, per quanto possibile, dal deglutire o, quando ne sentisse la necessità, di avvisare l’operatore con un cenno, per evitare che l’ago possa deviare dalla traiettoria.
Si posiziona il trasduttore – usualmente una sonda lineare small-part da 10 MHz – sulla parte centrale della regione anteriore del collo (subito al di sotto della cartilagine cricoidea), in modo da insonare correttamente la ghiandola.
La puntura sotto guida ecografica, avviene talvolta con l’ausilio di un dispositivo laterale (più adatto alle piccole sonde)che consente, con buona approssimazione, di evitare il fascio vascolo-nervoso del collo; in tal caso si procederà alla ricerca della lesione e la si allineerà con il marker di guida elettronica rappresentato sul monitor (che traccia il percorso che dovrà compiere l’ago), avendo cura che quest’ultimo ne attraversi il centro.
Altre volte, anche in rapporto all’abilità dell’operatore, il prelievo viene eseguito con la tecnica a mano libera. Appoggiato il trasduttore sulla cute, si procede al prelievo, avendo cura di visualizzare la lesione bersaglio ed allineare la penetrazione dell’ago con esso. Per determinare l’esatta traiettoria che dovrà compiere l’ago, con l’involucro sterile dello stesso si eserciterà una lieve pressione sulla cute del paziente al margine della sonda allo scopo di determinare sul monitor un’ombra acustica, che indicherà il preciso punto di inserzione e di allineamento dell’ago con il bersaglio.
Penetrati quindi con l’ago e visualizzata la sua punta nella lesione, con lievi movimenti di “va e vieni”, per capillarità o con siringa con stantuffo in aspirazione, si preleva materiale cellulare che va depositato su uno o più vetrini o, se in forma liquida (noduli cistici), raccolto in provetta
Il materiale citologico prelevato con ago sottile (FNAB) tipo Chiba 23-25 G va strisciato su uno o più vetrini opportunamente fissati per la colorazione di MGG e di PAP.
Terminato il prelievo, il materiale contenuto nel lume dell’ago dovrà essere depositato come di seguito consigliato: estratto l’ago, si procede ad aspirare qualche c.c. di aria con una siringa; successivamente, collegata la siringa all’ago, la cui punta verrà posta quasi a contatto con il vetrino, si sospingerà delicatamente il pistone in avanti per far sì che l’aria insufflata faccia defluire il materiale prelevato. Per noduli di dimensioni < 5 mm, la FNAB presenta elevata difficoltà di centratura del bersaglio, pertanto è una tecnica riservata ad operatori molto esperti ed addestrati in tale disciplina di interventistica ecografica.
L’esame citologico permette di differenziare forme iperplastiche da forme neoplastiche e, tra queste, di tipizzarne un’elevata percentuale.
Un limite della procedura è rappresentato dall’incapacità di distinguere un adenoma follicolare da un carcinoma follicolare ben differenziato angio-capsuloinvasivo. Questa differenziazione può essere praticata solo su un prelievo istologico ed è per questo motivo che, ogni volta che ci si trova di fronte ad una lesione dal carattere follicolare, si indirizza il paziente dal chirurgo.
L’esame citologico di un prelievo tiroideo (FNAB) ha un’elevata specificità nella identificazioni delle tireopatie infiammatorie (Fig.36) ed autoimmuni . All’ecografia, infatti, soprattutto quando il quadro flogistico si complica assumendo una struttura mono o multinodulare, la diagnosi non è affidabile, non essendo possibile differenziare questa patologia da forme adenomatose o neoplastiche.
L’accuratezza diagnostica è molto elevata, aggirandosi tra il 90% e il 92%.
I limiti della metodica sono rappresentati dalla impossibilità di differenziare, su di un campione citologico, un adenoma follicolare da un carcinoma follicolare ben differenziato angio-capsulo-invasivo, in quanto, per tale diagnosi, è richiesto lo studio istopatologico di sezioni seriate della capsula della neoplasia. Nessuna difficoltà sussiste, invece, nella diagnosi degli altri istotipi di carcinoma tiroideo, ivi incluso il carcinoma follicolare franco ed il carcinoma midollare.
L’applicazione di metodiche ancillari a campioni citologici con diagnosi “indeterminata” può contribuire significativamente al miglioramento dell’accuratezza diagnostica. Tra queste metodiche, la immunocolorazione per beta-galectina è stata recentemente oggetto di studio sistematico nella discriminazione tra adenoma e carcinoma follicolare ben differenziato, con risultati incoraggianti, sia pur ancora controversi.