Nella specie umana la gravidanza multipla viene considerata variante non fisiologica, in quantoespone con maggiore frequenza sia la madre sia i feti a complicanze; va ricordato inoltre che la possibilità di rischi malformativi aumenta concretamente nelle gravidanze plurime, le quali comportano anche tasso di mortalità perinatale di circa 5- 10 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole.
L’incidenza delle gravidanze gemellari varia in rapporto a numerosi fattori quali la razza, l’anamnesi familiare per gemellarità, l’età materna e la parità.
Per la casistica, ricordiamo che si verifica un parto gemellare ogni 80-90 parti singoli. Nel nostro paese la frequenza media di gravidanze gemellari è stimata pari all’1,2%. In rapporto alla razza, la maggiore incidenza si registra nelle popolazioni africane, quella minore in Giappone.
È noto, inoltre, come negli ultimi decenni l’uso di farmaci induttori dell’ovulazione, cresciuto notevolmente con l’affermarsi delle tecniche di fecondazione assistita, ha determinato un incremento del numero di gravidanze gemellari.
Una gravidanza multipla può conseguire alla fecondazione di due od anche più ovociti da parte di altrettanti spermatozoi, ovvero essere conseguente alla duplicazione, nelle prime fasi di sviluppo, di un singolo prodotto del concepimento dal quale si originano generalmente due embrioni. Nella donna la più frequente è la gravidanza dizigotica, sempre caratterizzata, per quanto sopra detto, dalla presenza di due corion e due amnios (gravidanza bicoriale, biamniotica). Essa costituisce il 70% di tutte le gravidanze gemellari e la modalità di placentazione differisce da quella della gravidanza singola esclusivamente per motivi di spazio, contiguità e posizione imposti dallo sviluppo simultaneo di due feti. I gemelli dizigoti sono geneticamente non identici e possono presentare sesso diverso.
Quando, invece, la gravidanza gemellare deriva dalla duplicazione più o meno precoce di un singolo ovocita fecondato, si parlerà di gravidanza monozigotica: i gemelli monozigoti, ovviamente, hanno lo stesso patrimonio genetico e sono necessariamente dello stesso sesso. In questo forma di gravidanza gemellare il tipo di placentazione è in rapporto al momento in cui si realizza la duplicazione dell’ovocita fecondato; si distingueranno:
– gravidanza bicoriale, biamniotica (30%): in genere la divisione dell’ovocita fecondato è precoce, verificandosi entro quattro giorni dalla fecondazione, tra lo stadio bicellulare e quello di morula; ciò consentirà lo sviluppo di due distinte placente, eventualmente fuse tra loro, di due sacchi coriali e di due membrane amniotiche;

– gravidanza monocoriale, biamniotica (70%): è la forma più frequente di gravidanza gemellare monozigotica; la divisione del prodotto del concepimento si verifica tra il quarto e l’ottavo giorno di sviluppo; ciò comporta la formazione di due embrioni, di una unica placenta, di un unico sacco coriale e di due cavità amniotiche;

– gravidanza monocoriale, monoamniotica (1- 2%); la divisione è tardiva, probabilmente dopo l’VIII giorno di sviluppo embrionale, ed avviene quando l’amnios si è già formato. Si distingue quindi, una sola placenta, un unico sacco coriale, un’unica cavità amniotica che ospiterà gli embrioni.

Da quanto detto sopra ne consegue la grandissima utilità dell’indagine ecografica nel management delle gravidanze multiple: essa offre notevole contributo nell’indagare:
– il numero di embrioni/feti;
– la placentazione;
– eventuali fattori di rischio (IUGR, twin-twin sindrome, ecc.);
– eventuali malformazioni fetali.

Segni ecografici
Con l’insonazione TA e TV è possibile effettuarediagnosi di gravidanza plurima sin dalla quinta-sesta settimana di amenorrea, identificando in cavità uterina la presenza di due o più sacchi gestazionali Nelle gravidanze bicoriali, la diagnosi ecografia è certa se, alla V-VI settimana di amenorrea e con insonazione TV si visualizzano due camere gestazionali, ciascuna contenente un sacco vitellino. Va ricordato, tuttavia, che nelle primissime settimane di gestazione è possibile rilevare in cavità uterina un’unica camera gestazionale, che soltanto in seguito potrebbe rivelare contenere più embrioni; ne consegue che la diagnosi di certezza di gravidanza singola o plurima può essere posta non unicamente in rapporto al numero di camere gestazionali evidenziate, ma anche in funzione della visualizzazione delle strutture embrionarie e delle relative attività cardiache.
Fondamentale è nel primo trimestre di gravidanza la diagnosi del tipo di placentazione.
La diagnosi di gravidanza bicoriale, bi amniotica è possibile quando si visualizzano due corion, ovvero due anelli iperecogeni contigui; nella gravidanza monocoriale, biamniotica si evidenzia un solo anello ipercogeno (corion), contenente i due sacchi amniotici ed i relativi embrioni. Circa alla IV settimana, il reperto ecografico della gravidanza monocoriale monoamniotica si caratterizza per un unico sacco coriale contenente i due embrioni, non separati da membrana amniotica.
Un marker ecografico caratteristico di gravidanza bicoriale, particolarmente visibile tra l’VIII e la XV settimana, è il segno “lambda” o aspetto “a zampa d’oca”, corrispondente allo sdoppiamento dei foglietti coriali nel punto d’inserzione placentare.
Nel primo trimestre, dunque, la gravidanza bicoriale è ecograficamente differenziabile da quella monocoriale in quanto il sepimento che distingue i due sacchi è di solito ben visibile.
Nel secondo e nel terzo trimestre, trovandosi nell’impossibilità di distinguere la presenza di una o più placente (potrebbero essere ormai fuse tra loro) per decidere sull’amnionicità di una gravidanza gemellare si può ricorrere alla determinazione del sesso fetale. In caso di sesso concordante bisogna valutare lo spessore del setto amniotico; infatti, nella gemellarità monocoriale biamniotica la membrana che separa i due sacchi è formata da due strati (due amnios), mentre nella bicoriale se ne possono riconoscere quattro (due corion e due amnios). Detta valutazione è puramente visiva e soggettiva, basandosi sull’esperienza dell’operatore; tuttavia la differenziazione tra gemelli monocoriali e bicoriali utilizzando come parametro lo spessore delle membrane che separano i feti non è più possibile dopo la 16a settimana, quando amnios e corion sono ormai fusi.

Complicanze
Nelle gravidanze gemellari la possibilità di IUGR è circa 10 volte più frequente che in quelle singole (25%). Le complicanze più frequenti in caso di gravidanza gemellare sono:
1. Parto pretermine
2. Aumento dell’incidenza di malformazioni fetali
3. Anomalie da alterata placentazione
Nella gravidanza gemellare monozigotica si possono instaurare connessioni tra i distretti vascolari dei due gemelli (anastomosi del tipo vena-arteria); tale condizione può sconfinare in un quadro patologico polimorfo noto come sindrome da trasfusione feto-fetale nella quale un gemello funge da donatore, l’altro da ricevente. Al gemello ricevente giunge sangue ossigenato attraverso uno shunt a flusso invertito creatosi tra una delle sue arterie ombelicali e la vena ombelicale del donatore. Ciò può comportare asimetrie di dimensioni tra i due feti, con ricevente grosso ed ipervolemico e donatore piccolo ed anemico. Generalmente, trattandosi di anastomosi tra vasi superficiali di piccolo calibro, tra i due feti si instaura un gap di crescita di lieve entità.
D’altro canto va ricordato che anastomosi di ampio calibro possono generare un flusso ematico unidirezionale così imponente da sconfinare nella sindrome nota come “Twin-Twin transfusion sindrome”. I criteri ecografici per diagnosticare la sindrome da trasfusione tra gemelli sono:
– notevole differenza nelle dimensioni corporee tra i due feti dello stesso sesso; – differenza nelle dimensioni delle due cavità amniotiche;

– esistenza di due cordoni ombelicali con dimensioni e numero di vasi differenti;

– placenta singola con aree di variabile ecogenicità dei cotiledoni che alimentano i due cordoni;

– idrope in entrambi i feti o segni di scompenso congestizio nel feto donatore.

Quando le anomalie vascolari di cui abbiamo in precedenza discusso si instaurano molto precocemente, può derivarne acardia a carico di uno dei gemelli; la causa di ciò risiede nel fatto che il feto ricevente, nel breve termine, diventa dominante tanto da indurre nel donatore un mancato sviluppo del cuore. Inoltre, il ricevente sostiene il circolo del donatore mediante anastomosi vascolari superficiali, fungendo da vera e propria pompa cardiaca (feto pompa). Talune volte, lo squilibrio circolatorio instauratosi tra i feti conduce a morte e mummificazione (feto papiraceo) il gemello donatore.
Nell’ambito delle gravidanze gemellari monozigotiche, monocoriali, monoamniotiche, non rari sono i casi nei quali i feti più o meno sviluppati sono uniti per una parte del loro corpo (gemelli siamesi).
Le mostruosità doppie si classificano in base al grado di fusione dei gemelli e si indicano come: 1. Simmetriche, quando i gemelli hanno sviluppo identico (diplopaghi);
2. Asimmetriche, se uno dei gemelli prevale sull’altro.

In rapporto alla sede anatomica della fusione, i gemelli siamesi diplopaghi possono essere a loro volta classificati in: toracopagi (40%), xifopagi (34%), pigopagi (18%), ischiopagi (6%), craniopagi (2%). Inoltre rarissimi sono i gemelli catadidimi o anadidimi. Trattasi di feti uniti per una qualsiasi parte del loro corpo; ambedue i gemelli sono sviluppati simmetricamente rispetto al piano di fusione, con la caratteristica di presentare un piano principale simmetrico posto nel mezzo, con due piani accessori simmetrici, uno per ciascun componenete.
In base alla sede del ponte che li unisce essi si classificano in:
a. Craniopago: unione cefalica.

b. Cefolotoracopago, toracopago, ileotoracopago: unione anteriore.

c. Ischiopago: unione caudale.

d. Pigopago: unione posteriore.

e. Diprosopo, dicefalo, dipigo: unione laterale.

Le duplicità asimmetriche comprendono i gemelli che mostrano una fusione dei segmenti ossei assimetrica e diseguale.
In base alla sede di unione essi sono classificati in:

a. Craniopago parassita, Giano parassita, Epignato: unione cefalica.

b. Toracopago parassita, Epigastrio: unione anteriore.

c. Ischiopago parassita, Pigopago parassita, Sacrale parassita: unione posteriore.

Le duplicità asimmetriche sono il risultato della scissione di un cellula uovo avvenuta in modo diseguale ed incompleto.
Un breve cenno, infine, va fatto per descrivere una condizione patologica nota con il nome di “fetus in fetu”. In questa eccezionale e rarissima malformazione, nell’addome di un feto vivo e vitale, morfologicamente e biometricamente in regolare evoluzione, si reperta una massa calcifica fetiforme provvista di abbozzi di arti o, ancor più raramente, una struttura simil fetale dotata di movimenti esigui e non coordinati. Le immagini ecografiche sono suggestive per un piccolo feto dismorfico ed acardio, provvisto di strutture cefaliche rudimentali.
Il “fetus in fetu” è il risultato di una divisione asimmetrica di cellule totipotenti derivanti da una singola blastocisti, con conseguente inclusione di una piccola quantità di cellule in un embrione più maturo. In altri termini, il “fetus in fetu” potrebbe essere considerata come variante anomala di una gravidanza gemellare monozigotica biamniotica, nella quale il gemello parassita si accresce in maniera anomala e plurimalformato (acardio) nel corpo del gemello ospitante.
Ecograficamente, questa rara malformazione presenta similitudini con il teratoma retroperitoneale, dal quale però si differenzia per il suo aspetto fetiforme. Non raramente il gemello parassita è dotato di una capsula di rivestimento e di un peduncolovascolare.

Placenta
Definizione
La placenta è un vero e proprio organo la cui vita è strettamente legata alla durata della gravidanza. Attualmente si potrebbe definire, l’interfaccia tra l’organismo fetale e quello materno.
Nella sua breve esistenza va soggetta a progressivi cambiamenti strutturali e conseguentemente funzionali; le possiamo attribuire ruolo fondamentale nella formazione e sviluppo del feto, modulate attraverso gli scambi ematici che consentono di far giungere al prodotto del concepimento nutrienti in senso lato e di far pervenire alla madre i catataboliti fetali, nonché una funzione endocrina indispensabile nella gestione della gravidanza. Nella gravidanza singola la placenta è una sola, potendosi però sviluppare anche piccole isole placentari (succenturiazioni) più o meno viciniori alla principale. Nelle gravidanze plurime, i gemelli possono condividere la stessa placenta (gravidanze monocoriali), oppure avere ciascuno la propria (gravidanze bicoriali).
A fine gravidanza la placenta ha forma discoidale con uno spessore di 2-4 cm al centro e di 0.5 cm alla periferia, un diametro massimo di 16- 20 cm ed un peso medio compreso tra i 500 ed i 600 g (1/6 del peso fetale circa).
Nella placenta si distingue una faccia fetale,rivolta appunto verso il feto, ed una faccia materna, che aderisce alla parete dell’utero.
All’esame ecografico il sito placentare può essere identificato già dall’8a settimana di gestazione come ispessimento di una parte della camera gestazionale; dalla 10a alla 12a settimana l’allungamento della camera gestazionale rende chiaramentevisibile la tessitura placentare granulare.
Dalla 13a settimana è ecograficamente possibile definire le tre zone che costituiscono la placenta:
– il piatto coriale, facilmente distinguibile come linea regolare, ecorinfrangente, tra il liquido amniotico e il parenchima placentare;
– il parenchima placentare, che appare come una massa di echi puntiformi e con un’ecogenicità superiore a quella del miometrio sottostante;
– il piatto basale che non presenta uno specifico eco-pattern, per cui può essere visualizzato solo se va incontro a calcificazioni.
L’esame ecografico consente di definire:
a) la localizzazione (sede),
b) lo spessore,
c) l’ecostruttura della placenta.

L’individuazione della topografia placentare deve essere sempre eseguita in un esame ecografico routinario; ciò consente, ad esempio, di escludere la presenza di placenta praevia (vedi oltre), nonché di ridurre i rischi legati a metodiche invasive quali l’amniocentesi o la funicolocentesi, di valutare le metrorragie del II e III trimestre.
Normalmente essa si localizza su una delle due pareti uterine (posteriore od anteriore), più raramente verso il fondo. Quando il suo margine inferiore si protende verso l’orifizio uterino interno (OUI), contraendo con esso rapporti di eccessiva contiguità, la placenta viene definita praevia.
La si classifica come:
– laterale, quando il margine dista meno di 5 cm dall’OUI;
– marginale, quando lambisce l’OUI;
– centrale parziale o totale, quando ostruisce in parte o completamente l’OUI.
Va precisato che la diagnosi di certezza di placenta praevia può essere posta solo dalla XXX settimana, preferendo utilizzare l’espressione di “impianto placentare basso” prima di questo periodo; l’impianto basso, infatti, può spontaneamente correggersi grazie allo sviluppo del segmento uterino inferiore (VII mese) che può indurre “migrazione placentare” e risalita di eventuale suo margine previo: in tali casi il monitoraggio ecografico appare strumento diagnostico inalienabile.
Nella diagnosi di placenta previa, l’impiego della insonazione TV va preferita quando fattori limitanti quali lo spessore del pannicolo adiposo materno od il riempimento vescicale di grado variabile rendano difficile la visualizzazione dell’OUI mediante insonazione TA.
Fino alla 20a settimana, lo spessore della placenta generalmente non supera i 3 cm; dalla 20a settimana e sino a termine sarà compreso tra 4 e 5 cm. Lo spessore placentare può variare in presenza di patologie quali il diabete, l’alfa talassemia, l’isoimmunizzazione, la sindrome da trasfusione gemello-gemello, le malformazioni, l’idrope fetale, IUGR. Oltre che in presenza di formazioni cistiche aspecifiche.
L’ecostruttura della placenta fisiologicamente si modifica nel corso della gravidanza. L’aspetto granulare, uniformemente omogeneo è tipico fino alla 30a settimana; in seguito, a suo carico possono comparire aree iperecogene dovute a depositi di sali di calcio e/o fibrina. La presenza di aree anecogene nel parenchima placentare riconosce genesi multifattoriale.

Liquido amniotico
È il liquido che si forma nella cavità amniotica, fino a circondare l’embrione/feto, a partire dal dodicesimo giorno dal concepimento. Il suo volume è strettamente correlato al rapporto fra produzione (nella quale giocano ruolo fondamentale i reni, gli annessi, i polmoni e la cute fetale) e riassorbimento (regolato dall’intestino fetale, dai polmoni e dagli annessi) e varia a seconda dell’epoca gestazionale, raggiungendo quantità di circa 700 cc all’inizio del III trimestre, di 1000 cc circa a metà dello stesso periodo, conoscendo lieve flessione a termine di gravidanza (circa 800-900 cc).
Inizialmente la sua composizione è simile a quella del plasma; nel prosieguo della gestazione tende a diluirsi, probabilmente a causa dell’aggiunta di urina fetale. Esso, dunque, appare transonico fino al VI mese, per arricchirsi in seguito di corpuscoli iperecogeni liberamente fluttuanti ed ascrivibili secondo. Taluni a fiocchi di vernice caseosa, per Altri a particelle di meconio.

Segni ecografici
Per la valutazione ecografia del volume del liquido amniotico negli anni sono stati proposti numerosi criteri; essendosi rivelati tutti insufficienti, attualmente tale stima rimane soggettiva, legata cioè alla esperienza dell’operatore. Di certo si può affermare che le modificazioni patologiche della quantità del liquido amniotico vanno sempre tenute in debita considerazione, poiché ad esse possono associarsi numerose patologie fetali e/o materne.
I quadri patologici del liquido amniotico variano dall’anidramnios, all’oligoamnios e sino al polimanios.

Anidramnios
È una grave condizione di Oligodramnios. Oligodramnios-Oligoidramnio È una evidente riduzione del volume del liquido amniotico (<400ml), più frequentemente generata da:
– misconosciuta rottura prematura delle membrane;
– alterata permeabilità delle stesse (causata per esempio da infezione vaginale);
– IUGR;
– anomalie cromosomiche;
– patologie dell’apparato uropioetico fetale.
Ha un’incidenza dello 0.5-4% ed è associato ad una mortalità perinatale di 133/1000. Può causare la lussazione congenita dell’anca, problemi nello sviluppo polmonare.

Polidramnios
È un eccessivo aumento del liquido amniotico. Tra le cause riconosce:
– patologie malformative (per esempio l’atresia esofagea);
– il diabete materno;
– l’isoimmunizzazione materno-fetale da fattoreRh;
– la gravidanza plurima;
– noxe infettive.

Cordone ombelicale
Il cordone ombelicale è normalmente costituito da una vena e due arterie, piegate ed attorcigliate su sé stesse, contenute in tessuto connettivo mucoso noto con il nome di “gelatina del Wharton”. Per studiarlo ecograficamente si utilizzano la scansione:
– trasversale, che riconosce le due arterie e la vena; esse presentano calibro diverso, risultando la vena appena più del doppio rispetto alle arterie;

– longitudinale, che offre l’immagine delle due arterie avvolte a spirale intorno alla vena. Oltre che per la patologia eventualmente riscontrabile, l’indagine a carico del cordone è indispensabile quando si deve effettuare un esame invasivo quale l’amniocentesi, la fetoscopia, la funicolocentesi.

La patologia del cordone ombelicale comprende:
– la sindrome dell’arteria unica;

– la persistenza della vena ombelicale destra (tipica è l’immagine a 4 vasi in scansione trasversa);

– le lesioni cistiche:
1) cisti onfalomesenteriche;
2) cisti allantoidea;

– lesioni vascolari:
1) trombosi dei vasi ombelicali;
2) ematoma del cordone ombelicale,
3) angiomixoma del cordone ombelicale;

– degenerazione mucoide del cordone;

– nodi veri;

– prolasso di funicolo;

– inserzione velamentosa.

Arteria ombelicale singola
La arteria ombelicale singola è la più frequente anomalia degli annessi fetali e del cordone ombelicale. L’incidenza di questa malformazione, valutata pari allo 0,5-1% di tutte le gravidanze, è sottostimata in quanto il cordone ombelicale non viene sempre studiato di routine.
Il cordone ombelicale si forma di norma tra il 13° ed il 38° giorno dal concepimento, derivando dal dotto allantoideo. Questo da origine a 4 vasi: due vene e due arterie. Nel corso dello sviluppo embrionario le due arterie ombelicali, si portano verso le due arterie iliache congiungendosi ad esse; delle due vene ombelicali, invece, la destra diviene atresica, persistendo solo la sinistra. Il cordone ombelicale definitivo, dunque, appare costituito da due arterie e da una sola vena.
Diverse teorie patogenetiche sono state avanzate per spiegare la sindrome dell’arteria unica. Al momento, essa viene riconosciuta quale conseguenza di agenesia primaria di una delle arterie ovvero di atresia secondaria verificatasi nelle prime fasi di sviluppo.
Molto discussa è la reale incidenza di cromosomoptie e di anomalie associate alla arteria ombelicale singola. In definitiva si può affermare che le cromosomopatie incidono per il 5-10% dei casi; tra di esse le più comuni sono le trisomie 13, 18, 21, e la sindrome di Turner. Tra le anomalie associate le cardiopatie congenite sono le più frequenti (DIV, CAV, tetralogia di Fallot, truncus, cuore sinistro ipoplasico), seguite dalle anomalie gastrointestinali (atresia esofagea), genito-urinarie (agenesia renale, idronefrosi), e muscolo-schletriche (sirenomelia, amelia, focomelia, piede torto congenito).

La finalità dell’esame flussimetrico in gravidanza è quella di identificare in modo non invasivo le deviazioni dai normali adattamenti emodinamici nei distretti utero-placentare, feto-placentare e fetale, in modo da diagnosticare in tempo utile condizioni di sofferenza fetale acuta o cronica.
Con il tempo, la velocimetria Doppler si è rivelata una tecnica diagnostica particolarmente utile in gravidanze complicate da patologie quali: l’ipertensione arteriosa materna, la gestosi edemigena e la preeclampsia, il diabete gestazionale, il ritardo di crescita intrauterino (IUGR), severi quadri malformativi.
L’applicazione della velocimetria Doppler delle arterie uterine (distretto materno) eseguita nelle prime fasi della gravidanza (I trimestre, quando si realizza le seconda invasione trofoblastica) od anche all’inizio del II trimestre, permette di identificare tra le gravidanze a rischio quelle che potranno esitare in preeclampsia o IUGR. La sensibilità oscilla tra il 60 e l’80% nelle diverse casistiche.
Anche lo studio dei flussi in arteria ombelicale e nei distretti cerebrali del feto (distretto fetale) assume ruolo predittivo fondamentale nel management della gestazione. Infine, la valutazione dei flussi al livello del distretto venoso fetale (dotto venoso e vena cava inferiore) può essere utilizzato per il monitoraggio del feto ipossico, al fine di aiutare il clinico nelle decisioni riguardanti il timing del parto.
Gli indici maggiormente utilizzati per valutare i flussi nei vari compartimenti materno-fetali sono:

– Rapporto sistole/diastole (S/D): si calcola dividendo la velocità massima sistolica per la velocità massima telediastolica.

– Indice di resistenza (RI): si calcola con la formula RI = (S-D)/S. – ndice di pulsatilità (PI): calcolato con la formula PI = (SD)/M; dove M rappresenta la velocità media calcolata integrando il profilo massimo dell’onda velocimetrica.

Non esistono vantaggi particolari nell’utilizzare un indice rispetto ad un altro; tuttavia, il PI rappresenta l’indice più utilizzato nelle varie valutazioni dei vasi fetali poiché permette di quantificare anche profili d’onda caratterizzati da fasi di assenza o di inversione delle frequenze telediastoliche.

ARTERIA OMBELICALE
Le onde velocimetriche devono essere campionate preferibilmente in un ansa libera di cordone distante dall’inserzione placentare ed ombelicale.
Spesso l’utilizzo contemporaneo del color Doppler facilita l’identificazione dell’arteria. Nello studio di questo distretto va valutata la presenza di velocità telediastoliche o l’eventuale presenza di flusso inverso (reverse flow). Gli indici veloci metrici considerati devono essere misurati su 3-5 onde a morfologia uniforme. Un eventuale reperto anomalo deve essere ricontrollato in un punto differente del cordone ombelicale valutando entrambe le arterie ombelicali e verificando il corretto angolo di insonazione. Gli indici Doppler variano a seconda dell’età gestazionale, per cui vanno sempre confrontati con i valori di riferimento per la settimana di gravidanza.

ARTERIE UTERINE
La visualizzazione delle arterie uterine viene eseguita con la paziente in posizione supina, ponendo la sonda in fossa iliaca, lateralmente all’utero, ed angolandola poi medialmente fino alla visualizzazione mediante color-Doppler dell’apparente incrocio tra i vasi iliaci e l’arteria uterina.
In presenza di un buon segnale vengono valutati gli indici relativi ad una serie di 3-5 onde velocimetriche. Oltre agli indici convenzionali (PI, RI, S/D), viene valutato il notch protodiastolico (presenza di un’incisura protodiastolica del profilo velocimetrico) non definibile in modo quantitativo. La presenza di notch bilaterale è considerato un reperto anomalo, mentre il notch monolaterale non viene considerato indicatore di anomalia.

VASI FETALI-ARTERIA CEREBRALE MEDIA
Viene registrata in una scansione dell’estremo cefalico più caudale rispetto a quella utilizzata per la misurazione del BDP. In genere la registrazione si effettua a livello del margine esterno delle ali dello sfenoide. In questa scansione l’angolo di insonazione è praticamente vicino allo 0°. Gli indici Doppler vanno misurati su 3-5 onde a morfologia uniforme e variano con l’epoca di osservazione per cui vanno sempre riferiti al valore normale per la settimana.

VASI VENOSI FETALI
Lo studio della vena cava inferiore, del dotto venoso e della vena ombelicale è limitato al monitoraggio di feti con compromissione emodinamica (IUGR, idrope, anemia). Il significato clinico è ancora oggetto di studio.